事故案例分析前言20050701.ppt

事故致因理论与重大事故案例分析 个人简介 朱红青 中国矿业大学（北京）安全工程系 安全科学技术学院重大事故分析研究所所长 国家重大事故调查专家、救灾专家，安全（预）评价评审专家 电话：010办公室）Email地址：zhq@cumtb.edu.cn 1 前言 为什么有人的不安全行为（三违）？ 人的侥幸心理或漠视造成不安全行为。 举例： 一些安全管理不到位的矿，从心理有一种“无所谓”的态度（矿风）。－不重视 认识上的漏洞：事故发生的小概率性，造成侥幸心理的产生。 对于具体矿井（例子） 一些安全管理到位的矿，从心理有一种“警觉”的态度。－重视 安全管理基本思想 （1）分析出煤矿生产瓶颈问题－安全（瓦斯或自燃） （2）解决瓶颈问题 可提高掘进面掘进速度和采煤面产量。 （3）煤矿安全技术与现场管理的平衡性 通风、瓦斯、自燃（煤尘）防治平衡 对一个矿安全管理关键在于分析瓶颈并解决－达到解决矿井问题目标。 2 事故发生的必然性 事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例） 原因、安全双保护层（举例） 煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性 对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多 无数次瓦斯爆炸事例证明，煤矿井下能引燃(爆)瓦斯的火源有：自然发火、外因火灾、放炮火焰、电火花、摩擦火花、冲击碰撞火花、矿灯火花、电火焊、明火以及静电火花等火源。 瓦斯积聚情形众多 掘进工作面（揭煤、开掘） 采煤工作面（回采） 孔洞（冲击地压） 采空区 其它地方 瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸 3 事故致因理论 事故致因理论即事故模式对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。目前世界上的事故模式有12种，而我国广为认同的主要有人的失误论、多米诺骨牌理论模型和综合模型。 事故模式-综合模型 事故的发生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。 事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。 综合模型—事故原因 1.直接原因 物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患） 2.间接原因 管理缺陷、管理因素、管理责任。 3. 基本原因 造成间接原因的因素. 综合模型—直接原因 定义:物的不安全状态和人的不安全行为。 不安全行为：操作生产设备的速度不当；设备操作人员不合格；设备误操作；设备有缺陷；安全装置未起作用；工人们没有注意需重点保护的设备；没有配置人身保护装置；材料错误堆放和装载；设备错误堆放；工作位置失当；搬运重物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。 不安全条件：井下危险的大气环境(如含有瓦斯、煤尘、烟雾、蒸汽等)；支架或相应的保护装置不合格；工具、设备或材料有缺陷；工作场所拥挤；报警系统出现问题；缺少称职的管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。 综合模型-间接原因分类方法 定义：导致不安全行为、不安全状态产生的深层次原因。 分类方法 （1）北川方法 （2）角本方法 （3）前苏联“特别调查文件”分类方法 （4）后藤方法 （5）GB6442—86方法 综合模型-GB6442-86规定间接原因 技术和设计上有缺陷----工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 劳动组织不合理。 对现场工作缺乏检查或指导错误。 没有安全操作规程或不健全。 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。 其他 间接原因—分类原则 一般来说，间接原因（管理原因）应当包括： 1.对物的管理。有时称技术原因。包括：技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。 2.对人的管理。包括：教育、培训、指示、对作业任务和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。 3.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。 4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。 综合模型_基本原因 定义:造成间接原因的因素 内容:包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史和法律等。 举例： 惩罚制定的科学性、针对性（国家、所有矿） 对于管理层：职位与安全挂钩；私人企业，经济与安全挂钩 联想：企业内部安全管理，可从目标和针对性考虑 国家开始考虑，问责制出台（直接责任） 经济（八矿） 美国：事故投资小于事故损失 3 案例分析 从技术、管理角度进行分析 主要介绍矿井概况、事故简要经过与抢救过程、事故发生的时间、事故发生的地点、事故的直接原因和间接原因分析 任何大事故之前都有征兆 * * 中国矿业大学（北京） 朱红青　 二O O 五 年 三 月 事故到底能否预防？ 为什么事