人因事故分析的基本理论与方法.ppt

人因事故分析的基本理论与方法 张 力教授 国家自然科学基金资助项目70271016 国防军工技术基础计划项目（Z012002A001，Z012005A001) 湖南工学院安全工程与管理研究所 1 几项重要基本概念 人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活 动的成功概率。 人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性 人因失误(human error)：人未能精确地、恰当地、 充分地、可接受地完成所规定的绩效 标准范围内的任务。 人为失误，人为错误，人的失误，人误 人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率 统计、行为科学等学科为理论基础，以对 人的可靠性进行定性与定量分析和评价为 中心内容，以分析、预测、减少与预防人 的失误为研究目标。 人的行为类型 ：技能型、规则型、知识型 技能型行为(Skill-based behavior) 只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验，是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应 规则型行为(Rule-based behavior) 人的行为由一组规则或协议所控制、所支配 知识型行为(Knowledge-based behavior) 当遇到新鲜情景，没有现成可用的规程，操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理 2 大规模复杂人—机系统运行控制特征及对人因的影响 特征 监视－确认－决策－控制 影响 人因失误发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在较少几个人身上（如主控室人员） 由于系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事故的后果及影响易于恶化 大规模复杂人-机系统操作人员认知行为模型 该模型不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人的不同的往复的认知层次。在系统正常运行时，人的活动属于技能型，他只对外界信息做浅层处理（即习惯性反应），即技能型水平活动，但容易分散注意力而产生“疏忽”行为，这是这一水平上的重要失误类型。当系统进入异常状态，操作人员注意到这种情况之后，他就会对这些异常信息进行处理，运用现成的规则去解决问题，这就是规则型水平，这一水平上的失误类型为规则型错误。如果发生的异常事故情景十分复杂、从前没有遭遇过，操作人员不得不运用所掌握的系统的基本知识去考虑造成异常工况的原因，并采取相应的措施，这就是知识型的问题解决过程，这一水平上的失误类型为知识型错误。该模型体现了人类认知的多层次性和由浅入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。 该模型体现了人类认知的多层次性和由入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。 3 大规模复杂人－机系统人因失误的分类与产生机制分析 基于认知行为意图，人因失误分为 偏离 意图正确但行动时失误 技能级 监视与控制 弄错 在行为意图形成阶段的失误 规则级和知识级 监视－确认－决策－控制 操作人员行为动态模型 人误分类体系 4 诱发人因事故的主要因素 ①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素 5 人因失误模式与其根原因的关联性 各类根原因分布 根本原因与人误模式之间的关联性 6 人因失误结构 7 人因事故成因模型 8 紧急情况下误判断与误操作实验研究及其数学模型 通过在紧急情况下人的误判断和误操作实验，得到了紧急