温法治疗慢性肝病临床体会 .docVIP

　　温法治疗慢性肝病临床体会 【关键词】 温法；胆汁淤积性肝炎；顽固性腹水；慢性重型肝炎；中医疗法 　　笔者临床采用中医温法治疗难治性肝病,获得满意疗效,现举3则验案介绍如下。 　　1 胆汁淤积性肝炎 　　 　　案例1：患者,女,37岁,2006年8月5日初诊。有慢性乙型肝炎病史5年,4个月前,患者无明显诱因出现身、目黄染,黄色晦黯不泽,右胁胀闷不适,倦怠,纳差,皮肤中度瘙痒,舌淡红,苔白腻,脉细缓。于当地医院就诊,经静滴茵栀黄注射液、甘利欣注射液等治疗,无效。2006年6月22日查肝功能示：总胆红素(TBIL)346.3 μmol/L,直接胆红素(DBIL)208.4 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)65 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 79 U/L,谷氨酰转移酶(GGT)16 U/L,血清总蛋白(TP)66.5 g/L,白蛋白(A)39.1 g/L。乙型肝炎病毒血清标志物(HBVM)测定：HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性,HBV-DNA 4.76×108 IU/mL,甲、戊、丙肝抗体阴性。B超示：肝实质回声不均、胆囊缩小、壁厚毛糙。予静滴思美泰、茵栀黄、甘利欣、促肝细胞生长素、丹参、硫酸镁、谷胱甘肽,并口服拉米夫定片等治疗2个月,黄疸进一步加深。2006年8月5日查肝功能示：TBIL 680.2 μmol/L, DBIL 350.4 μmol/L,ALT 57.5 U/L,AST 107.5 U/L,GGT 121 U/L, TP 67.8 g/L、A 43.1 g/L。诊断：病毒性肝炎,乙型,慢性,淤胆型。治以温化寒湿、疏肝健脾、活血化痰。拟方：酒大黄10 g,制附片(先煎)15 g,茯苓15 g,柴胡10 g,干姜10 g,薏苡仁30 g,郁金20 g,茵陈15 g,厚朴10 g,桃仁10 g,红花10 g,山药30 g,白术30 g。每日1剂,水煎服,7剂。 　　 　　二诊：患者服用上方后精神、食欲好转,身、目、尿黄染无明显减轻,仍有明显皮肤瘙痒,舌质黯红,苔白腻,脉弦滑。嘱继续口服拉米夫定片,中药守上方继服10剂。 　　 　　三诊：诸症好转,身目黄染稍减轻,精神好,纳可,倦怠感消失,皮肤瘙痒减轻。复查肝功能示：TBIL 410.9 μmol/L,DBIL 221.5 μmol/L,ALT 30.9 U/L,AST 65.6 U/L,GGT 24.7 U/L,TP 57.7 g/L,A 32.5 g/L。HBV-DNA＜4.2×102 IU/mL。守上方,白术减为15 g,加生地黄20 g。继服15剂。 　　 　　四诊：黄疸明显消退,精神、食欲好,无皮肤瘙痒。查肝功能示：TBIL 60.5 μmol/L,DBIL 29.6 μmol/L,ALT 20.4 U/L,AST 48.2 U/L,GGT 17.7 U/L,TP 80.6 g/L,A 40.3 g/L。中药守上方,制附片减为5 g,干姜减为5 g。继服10剂后,患者诸症尽去,随访至今未见复发。 　　 　　按：胆汁淤积型肝炎多属中医黄疸中之阴黄。《景岳全书》云：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者,便是阴黄。”且“阴黄症,则全非湿热。”肝为刚脏,主疏泄、主升、主动,是调畅全身气机的重要脏器。黄疸病邪为湿、热、寒,但以湿为主。湿性粘滞,缠绵难愈,为阴邪,最易阻遏气机,损伤阳气。湿邪不化是黄疸久羁不退的主要原因。茵陈术附汤出自《医学心悟》,是治疗阴黄证的代表方剂,原文指出：“阴黄之症,身冷,脉沉细,乃太阴经中寒湿,身如熏黄,不若阳黄之明如橘子色也……小便自利,茵陈术附汤主之”。方中茵陈、制附子并用,以温化寒湿退黄；丹参活血化瘀退黄。全方配伍,共奏温阳化湿、利胆退黄、健脾疏肝之效。适当应用温阳之品,以振奋中阳,助脾化湿,况且寒热并用可防止寒凉药损伤脾阳。 　　2 顽固性腹水 　　 　　案例2：患者,男,46岁,2009年6月12日初诊。无明显诱因出现腹部胀大10个月,腹部胀痛,进餐后尤甚,纳差,倦怠乏力,口干苦,尿少,舌质稍黯,苔白厚,脉弦细。曾行腹水超滤,静滴白蛋白、新鲜血浆,并服用“速尿片”、“安体舒通片”、“心得安片”及抗感染等治疗,疗效不佳。2002年,患者被确诊为肝炎肝硬化,乙型,活动性,肝功能失代偿期,已口服阿德福韦酯片2年。2009年6月10日查肝功能示：TBIL 26 μmol/L,DBIL 6 μmol/L,ALT 32 U/L,AST 68 U/L,GGT 19 U/L, TP 60 g/L,A 33 g/L。肾功能示：尿素氮(BUN)4.8 mmol/L,肌酐(Cr)80 μmol/L。B超示：肝硬化腹水(中等量)、胆囊内异常回声(可疑息肉)。辨证为寒湿内停、脾虚湿困。治以温化寒湿、疏肝健脾。拟方：柴胡8 g,生白术20 g,厚