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別記１（野菜） 審査認証関係書類 書　　類 様式?参考例 新規 更新 備考 　「認証申請書類チェック票」 ○ ○ １ 申請書類 様式１ かごしまの農林 　　　 水産物認証申請書 ○ ○ 様式２ 誓約書 ○ ○ 様式３ 栽培管理確認調書 ○ ○ ※１ 様式４ 生産?出荷?情報管理確認調書 ○ ○ 様式４－１　農作業安全対策に向けたチェックシート ○ ○ 様式５ かごしまの農林水 産物生産情報提供計画 ○ （変更のあった場合添付） 様式６ 審査?認証手数料 　振込証明書 ○ ○ ２ 添付書類 （１２種類） (1) 生産段階 　（５種） 栽培に使用する基準表 ○ ○ 基準表記載外の資材一覧表 ○ ○ 農薬管理簿様式 ○ （変更のあった場合添付） 生産履歴台帳様式 ○ 生産工程チェックリスト ○ (2) 出荷段階 （５種） 作業者の衛生管理 マニュアル ○ （変更のあった場合添付） 作業者の衛生管理 　 記録様式 ○ 施設?設備の衛生管理 　マニュアル ○ 設備の衛生管理記録様式 ○ 集出荷履歴様式 ○ (3) 情報管理 　（２種） 情報管理マニュアル ○ （変更のあった場合添付） クレーム?問い合わせ 　　　　　マニュアル ○ 化学合成された農薬や肥料の使用 を低減した栽培方法に取り組む場合 （野菜?果樹?米?茶?その他作物） 栽培計画（参考様式） ○ ○ ※２ 栽培実績（参考様式） ○ ○ ※３ 看板を設置してある写真 ○ ○ 包材の表示や???????等での情報提供の写し （特別栽培農産物の場合，表示内容の確認が必要） ○ ○ その他 ＰＲ資料 （PR資料作成上のお願い参照） ○ ○ ※４ ※１　化学合成された農薬や肥料の使用を低減した栽培方法に取り組んだ場合，更新の際は 　　　昨年度の確認調書も添付してください。 ※２　肥料?農薬にあたらないその他の資材については，安全性についてどのように検討し， 　　 使用することとなったかを記載したものを添付すること（様式不定） ※３　実績が出た時点で提出すること（参考様式） ※４ 認証後に消費者やかごしま地産地消推進店等にＰＲを希望する場合，申請書類の事前チェック時に各地域振興局?支庁へ提出してください。なお，認証が見送られた場合は，提出していただいた資料は使用しませんので御了承ください。 参考様式は随時見直す場合があります。 様式１（野菜） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日 （公社）鹿児島県農業?農村振興協会　理事長　殿 　 　　 〔申　請　者〕 　　　　 　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印 法人にあっては，その事務所の所在地 名称及び代表者の氏名を記入 かごしまの農林水産物認証申請書 　かごしまの農林水産物認証を受けたいので，かごしまの農林水産物認証制度実施要領第５条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １ 認証区分 ２ 品 目 名 （品種名） （ ） ３ 生産者数 人 ４ 栽培面積 　　 ha又㎡ うちエコファーマー 人 ５ 出荷予定量 　　　　　 　　ｔ　 うち認定農業者 人 ６ 出荷期間 　（収穫期間） 月　旬～ 月 旬 （　 月　旬～　 月　旬） ７ 安心?安全取組 目標 ８ 責任者 ①生産管理責任者 住　所： 氏　名： 　 TEL：(　　　)－(　　)－ ②栽培管理責任者 市町村を越える