急性肺栓塞诊治指南学习.ppt

关于基层医院PTE诊断的“灰区” — 何为 “灰区”(gray zone)？ - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 治疗方面常存在的问题 介入应用有点滥 溶栓指征有点宽 抗凝治疗有点晚 抗凝疗程有点短 骨科大手术患者(包括髋、膝置换，髋部骨折手术)均为VTE极高危人群 流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT发生率很高 骨科大手术后必需常规预防DVT 全髋和全膝关节置换术后，抗凝药物预防时限： 10-35天 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤过器曾是基本的方法，但目前它已不象以前那样经常使用，原因是： （1）滤过器本身不治疗已存在的肺动脉或下肢深静脉的血栓； （2）Goldhaber 研究发现对于单纯下肢深静脉的病人，置入下腔静脉滤过器与抗凝比较对生存期并无影响，而且置入滤过器的病人下肢深静脉血栓的发病率反而高于抗凝组。 CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞, 而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓, 心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。 * * 急性肺栓塞诊治指南 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别 新版指南更实用，临床可操作性强。 取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动 （如长途车或空中旅行） ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2