护理计划的书写研究.ppt

护理病历书写—如何书写护理计划 书写护理病历的意义 责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结 临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 （三级综合医院评审对抽检科室有要求；2013年起南华 大学毕业生考核：整体护理考核内容占 30%） 衡量医院护理质量的重要标志 相关的考评办法（摘要） 1、抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。 2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。 案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。 查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。 实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 总胆红素31umol/L ，直接胆红素25.0umol/L 。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。 提 问 1、该病人目前的主要护理诊断/问题？ 2、目前应采取哪些护理措施？ 护 理 病 历 的 内 容 （1）入院患者护理评估 （2）护理计划单（内有护理诊断∕问题、 相关因素、护理措施、评价） （3）护理记录单，包括： 一般病人护理记录、危重病人护理记录 目前为止，全国尚没有完全统一的书写规范 ? 如 何 写 （1）病人患者护理评估 （2）护理计划单（内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价） （一）入院患者护理评估 入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息（资料）的记录。 步骤：收集、整理、分析资料 方法：会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果 入院患者护理评估表内容 是各医疗单位自行制订的，有它相应的要求 各个不同的专科制定的内容也各不相同 不同的书写主体（责任护士、实习护生）也不一样 4、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 5、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 6、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 7、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 8、安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况及引流量。 9、皮肤有破损或压疮时，应注明压疮分期、部位、面积大小和深度，详细情况记入护理记录单。 10、视力、听力有障碍应具体描述。 11、专科护理情况、特殊需求等，应加以具 体描述。 入院患者护理评估书写要求 12、特殊检查、检验结果（包括入院时随机血糖） 13、其它：如医疗费用的种类、情绪（与配套的其 它评估表上要相吻合）、文化程度（学龄前儿童，不要写文盲） 14、风险因素评估：按要求填写三个分表，其评分值写在入院患者护理评估表上。 (二) 护理诊断 定义： 是由于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期效果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成 包括护理诊断的名称、定义、 诊断依据、相关因素 （1）名称： 现存的：体温过高、疼痛、恐惧 有潜在危险的：有皮肤完整受损的危险 常用 健康的：潜在的精神健康增强，执行治疗方案有效 少用1994年才被认可 （2）定义： 是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 如压力性尿失禁