心衰2011(上)研究.ppt

ACC/AHA 2009成人心力衰竭诊断与治疗指南更新点介绍 郑州大学第一附属医院心内科 张菲斐 所有的心血管疾病最终都不可避免地要进展到心衰阶段，所导致的后果： 在出现心衰症状前因其他原因死亡 因心肌梗死或恶性心律失常猝死 心衰症状得到控制，有较好的生活质量和寿命 心衰进展到不可逆阶段死亡 心力衰竭诊治指南 ACC/AHA：2001年 中国：2002年 ACC/AHA：2005年 ESC：2005年 中国：2007年 ESC：2008年 ACC/AHA：2009年 心力衰竭的定义 心力衰竭是因各种心血管疾病导致心脏结构或功能异常，损害了心室的充盈或射血功能而引发的复杂临床综合征。其基本表现是呼吸困难、乏力，及/或液体潴留体征。 心力衰竭概念要点 心力衰竭是一种临床综合征，其诊断靠临床症状和体征，并不存在单一的心衰确诊方法。 心包、心肌、心瓣膜和大血管的病变均可导致心衰的临床表现，但绝大多数心衰患者的症状是由心室肌功能受损所致（包括收缩及舒张功能）。 左室内径和EF值正常的心衰患者，其自然病史和处理方法不同于EF值降低的患者。 心力衰竭概念要点 心功能NYHA分级依据的是活动耐力。 但心衰患者的活动耐力与其EF值之间并无很好的相关性，其原因包括心脏和心外两方面。 心脏因素：心室顺应性、瓣膜返流程度、心包可扩张性、心脏节律、传导系统异常、右室功能。 心外因素：外周血管、骨骼肌、肺循环、自主神经系统、肾排钠能力。 心衰的分期系统 新指南仍然强调心衰是一种临床综合征，其发展过程可分为四个阶段（4期），前2期（A期和B期）尚未发生心衰，但属于心衰高危人群。C期是现有或曾有心衰表现且心脏结构异常，D期指可能须接受更先进专业治疗的顽固性心衰患者。 分期系统的意义 这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础。心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期，针对每一期的治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。 阶段A（有危险因素，无结构异常、无心衰） 发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。 阶段B （有危险因素、有结构异常、无心衰） 发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EF值减低或舒张功能不全） 干预措施：A 期所有措施，合适人群应用ACEI/ARB、?受体阻滞剂。 阶段C 临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常+既往或目前有心力衰竭症状。 干预措施：A、B两期所有措施；无禁忌症全部使用ACEI、 ?受体阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。 阶段D（终末期心衰） 心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、低钠)，需多次和延长住院接受强化治疗。 干预措施： A、B、C期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。 分期系统与NYHA心功能分级的关系 这种四期分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级，后者主要用于评判C期或D期心衰病人症状的严重性，属医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。 四期分期系统相对稳定，如有心衰临床表现的C期病人，其NYHA可在I到IV级间变化，但不可能属于B期。因此，即使患者处于NYHA I级，C期的推荐治疗仍然适用。 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构 心室重构是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球型）。 心肌损害和心室重塑 心肌梗死后心室重构 心室重构与心力衰竭恶性循环 心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的应力，也同时抑制了其机械收缩功能，而且增加了二尖瓣口的返流量，这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。 心室重构的发生机制 研究表明，内源性神经体液激活在心室重塑与心力衰竭发生发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因子等。 病理生理与临床联系 迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有?受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心室重塑、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂