第02章05-07体格检查.ppt

第二章 体格检查 内科教研室 张兰青 腹部评估应以视诊、听诊、叩诊、触诊顺序进行，因为叩诊与触诊均须向腹部施加压力，此会刺激肠蠕动，影响对腹部听诊，故听诊要先于触诊和叩诊之前进行。 其中以触诊最为重要。 一、腹部的体表标志与分区 （一）体表标志 （二）腹部分区 九区法 二、视诊 （一）视诊方法 医生站于患者右侧，病人仰卧位、充分暴露腹部，注意避免受凉，光线充足、柔和、从前方入投射。 腹部视诊应按一定顺序进行，一般是自上而下，有时为查出腹部小的肠型、隆起、呼吸运动或蠕动波，评估者可坐下或俯屈身体，使眼睛与被评估者腹部在同一平面上，从侧面呈切线方向观察。 腹部视诊内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、脐部、胃肠型、蠕动波等。 （二）腹部外形 腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、凹陷）标准：剑突与耻骨联合联线 （肋缘至耻骨水平面） 正 常 平 坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低 饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。 低 平:消瘦者腹部下凹低平 异 常 (1)腹部膨隆 全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于： 腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变) 腹内积气：呈球形(不随体位变化) 腹内巨块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤 局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块 (2)腹部凹陷 全腹部凹陷 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致恶病质(舟状腹)。 局部凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。 （三）呼吸运动 正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。 腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。 （四）腹壁静脉 正常人： 不显露、瘦者略可见。 腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、下腔静脉梗阻、上腔静脉梗阻。 检查其血流方向有鉴别意义，判定静脉的阻塞部位。 门脉受阻：方向与正常血流方向一致，脐水平线以上向上，脐水平线以下向下。 下腔静脉阻塞：曲张静脉的血流方向统统向上。 上腔静脉阻塞：曲张静脉的血流方向统统向下。 （五）胃肠型和蠕动波 正常人： 不见胃肠轮廓及蠕动波 胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。 （六）腹部其他体征 1.色素与腹纹 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病 白纹—肥胖、妊娠 紫 纹—皮质醇增多症 2.瘢痕 外伤、手术、皮肤感染的遗迹 3.疝 4.肚部 5.上腹部搏动 三、触诊 （一）触诊方法及注意事项 1.触诊方法 浅部触诊法，深部触诊法 2.注意事项 体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。 检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。 顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。 注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌紧张。 3.评估方法 方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地进行滑动触摸。 内 容：检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。 步 骤：先行浅部触诊(下压约1cm左右)，然后行深部触诊(下压约 2cm)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。 （二）腹壁紧张度 正常人： 紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。 紧张度增加: 揉面感—结核性腹膜炎 板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。 （三）压痛及反跳痛 正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。出现压痛部位，常即病变所在部位。 压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。 反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。标志腹膜壁层已受炎症波及。 （四）肝脏触诊 1.触诊方法 单手触诊 双手触诊 单手触诊 病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。 医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始逐渐向上移动触诊。 2.注意事项 触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。　　　 触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。 当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。 双手触诊法 用左手托住受检者的右腰部，