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第02章05-07体格检查
第二章 体格检查 内科教研室 张兰青 腹部评估应以视诊、听诊、叩诊、触诊顺序进行,因为叩诊与触诊均须向腹部施加压力,此会刺激肠蠕动,影响对腹部听诊,故听诊要先于触诊和叩诊之前进行。 其中以触诊最为重要。 一、腹部的体表标志与分区 (一)体表标志 (二)腹部分区 九区法 二、视诊 (一)视诊方法 医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部,注意避免受凉,光线充足、柔和、从前方入投射。 腹部视诊应按一定顺序进行,一般是自上而下,有时为查出腹部小的肠型、隆起、呼吸运动或蠕动波,评估者可坐下或俯屈身体,使眼睛与被评估者腹部在同一平面上,从侧面呈切线方向观察。 腹部视诊内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、脐部、胃肠型、蠕动波等。 (二)腹部外形 腹部外形:平坦,膨隆,凹陷(注意是否对称,有无膨隆,局部隆起、凹陷)标准:剑突与耻骨联合联线 (肋缘至耻骨水平面) 正 常 平 坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低 饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆,略高于肋缘。 低 平:消瘦者腹部下凹低平 异 常 (1)腹部膨隆 全腹膨隆:呈球形或扁园形,见于: 腹腔积液:呈蛙腹(外形随体位而变) 腹内积气:呈球形(不随体位变化) 腹内巨块:足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤 局部膨隆: 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块 (2)腹部凹陷 全腹部凹陷 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致恶病质(舟状腹)。 局部凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。 (三)呼吸运动 正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱消失: 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。 腹式呼吸增强: 见于癔病、胸水。 (四)腹壁静脉 正常人: 不显露、瘦者略可见。 腹壁静脉曲张: 见于门静脉高压、下腔静脉梗阻、上腔静脉梗阻。 检查其血流方向有鉴别意义,判定静脉的阻塞部位。 门脉受阻:方向与正常血流方向一致,脐水平线以上向上,脐水平线以下向下。 下腔静脉阻塞:曲张静脉的血流方向统统向上。 上腔静脉阻塞:曲张静脉的血流方向统统向下。 (五)胃肠型和蠕动波 正常人: 不见胃肠轮廓及蠕动波 胃肠梗阻时: 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。 (六)腹部其他体征 1.色素与腹纹 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病 白纹—肥胖、妊娠 紫 纹—皮质醇增多症 2.瘢痕 外伤、手术、皮肤感染的遗迹 3.疝 4.肚部 5.上腹部搏动 三、触诊 (一)触诊方法及注意事项 1.触诊方法 浅部触诊法,深部触诊法 2.注意事项 体 位: 患者仰卧位,头垫低枕,两手平放于身体两侧,两腿曲起稍分开使腹肌松弛,做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧,手前臂应与患者腹部表面在同一水平。 检查时:态度和蔼,手掌温暖,动作轻柔,由浅入深。 顺 序:从左下腹开始,逆时针方向,由下向上,先左后右,仔细触诊。 注 意:观察患者反应与表情,对精神紧张者,通过交谈转移注意力, 减少腹肌紧张。 3.评估方法 方 法:右手四指并拢,手掌平放于腹部,利用掌指关节和腕关节的弹力, 柔和地进行滑动触摸。 内 容:检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。 步 骤:先行浅部触诊(下压约1cm左右),然后行深部触诊(下压约 2cm),对大量腹水病人可采用浮沉触诊。 (二)腹壁紧张度 正常人: 紧张度适中(触之柔软,虽稍有阻力但易压陷)。 紧张度增加: 揉面感—结核性腹膜炎 板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 紧张度减低或消失: 见于慢性消耗性疾病,经产妇,瘦弱的老年人,或刚放过大量腹水的病人。 (三)压痛及反跳痛 正常腹部触诊时:不引起疼痛,如由浅入深触诊发生疼痛,称压痛。出现压痛部位,常即病变所在部位。 压痛点:局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。 反跳痛:如触诊腹部出现压痛后,迅速将手抬起,腹痛加重,称反跳痛。标志腹膜壁层已受炎症波及。 (四)肝脏触诊 1.触诊方法 单手触诊 双手触诊 单手触诊 病 人:仰卧位,两膝关节屈曲,双上肢置于身体两侧,平静呼吸。 医 生:站在患者右侧,右手掌平放在右侧腹壁,腕关节自然伸直,三指并拢,与肋缘大致平行, 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘,自右前上棘平面开始逐渐向上移动触诊。 2.注意事项 触诊应与呼吸配合,随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向上迎触下移的肝缘,如此反复进行中,手指逐渐向肋缘移动,直至触到肝缘或肋缘为止。 触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。 当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。 双手触诊法 用左手托住受检者的右腰部,
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