新型农村合作医疗讲义研究.ppt

新型农村合作医疗门诊统筹;新型农村合作制度医疗地位;法律常识;2008年全国新农合工作会议;;;;;;2011年新型农村合作医疗重点工作;2011年新型农村合作医疗重点工作;新农合补偿模式的演变;新农合补偿模式不断完善;加快推进新农合制度的建设;参合农民不同卫生服务补偿受益率;住院、门诊、体检支出占总基金支出的比例;总的趋势;安平县新农合补偿模式演变;我县历年新农合筹资水平;;;基本原则;基本原则;资金来源及用途和管理;资金来源及用途和管理;资金来源及用途和管理;医疗补偿;医疗补偿;医疗补偿;医疗补偿;下列情况不属于门诊统筹补偿范围 ;工作职责;工作职责;工作职责;监督管理;监督管理;监督管理;奖罚措施;奖罚措施;奖罚措施;奖罚措施;奖罚措施;奖罚措施;;控制指标;;;;;;;;;一、就医与补偿;;;;;新农合门诊统筹补偿台账;新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表;普通门诊费用补偿记录;新农合门诊统筹补偿汇总表;;加强监管 规范行为;对定点医疗机构的监管;河北省新农合用药目录（2010版）;严厉打击采取编造假处方、假单据，虚报门诊人次、虚报医药费用、虚报补偿费用等各种非法手段骗取、套取新农合基金等违法违规行为。 实行乡村卫生管理一体化，强化乡镇卫生院对乡村医生的监管和指导。 ;实行药品集中采购、统一定价、统一配送，采取有效措施，控制药品价格。 由乡镇卫生院实行对村卫生室药品出入库的严格管理，杜绝乡村医生从其他渠道采购药品。要使乡镇卫生院和村卫生室的新农合报销药物目录使用率达到100％。 控制药品价格可有效降低医疗费用，对减轻参合农民医药费用负担，合理有效使用新农合基金具有重要作用。 ;对参合对象的监管;对新农合经办人员的监管;违反新农合管理规定处理方式;建立医药费用控制机制;供方控制（定点医疗机构）; ;（二）实行次均门诊费用控制。 乡、村次均门诊费用分别为30元、20元。按月统计各定点医疗机构次均门诊费用水平。对没有超过次均门诊费用控制标准的，按实际发生的门诊补偿费用兑现拨付补偿资金；对超过次均费用控制标准的，超限额的补偿费用由定点医疗机构承担。 为防止分解处方，对处方开药量作出规定：急性病不少于3天，慢性病治疗不少于7天，抗生素原则上不超过2种等。;（三）实行年门诊人次控制。一是规定应完成门诊人次，对完不成门诊工作量的，按比例削减预算总额；二是、实行门诊人次最高限额控制，超限额发生的门诊补偿费用，由医疗机构承担。一般年门诊率控制在200%左右比较适宜。 （四）药品集中采购、统一定价、统一配送，对村卫生室药品实行出入库管理。 ;需方控制（参合农民）;（三）设定每人每年门诊最高补偿次数。规定补偿次数之内的门诊医药费用按规定补偿；超过补偿次数的门诊医药费用自负。 后两种办法，不提倡实行！ ;;;;实行门诊统筹模式存在的主要问题;1、对农民吸引力不大。目前，门诊统筹基金总量少，报销比例低，封顶线也较低，特别是乡、村医疗卫生机构药品加成率过高，价格居高不下，门诊患者受益不明显。?随着筹资水平的提高，门诊统筹更具吸引力 2、管理工作量大、成本高。实行门诊统筹，门诊病人大幅度增加，乡村医生和经办机构管理工作量大，管理成本增加。 3、监管难度大。;绝大多数乡村医生个体开业;4、正确处理大病统筹与兼顾门诊的关系。合理分配基金，科学制定统筹补偿方案，做到重点补大，兼顾补小，统筹兼顾。 5、注意发挥乡村两级积极性。有的地方规定只对乡级门诊给予补偿，将乡村医生排斥在门诊统筹制度之外；制定的方案门诊补偿比乡级等于或高于村级，影响了乡村医生积极性发挥，同时给参合农民就医带来不便。 6、新农合计算机信息化建设滞后。在没有计算机管理条件下，实施门诊统筹的难度较大。 ; 7、加强门诊统筹宣传，提高思想认识。 报道显示：部分地区农民对实行门诊统筹的目的、意义不了解，认为门诊统筹不如家庭账户实惠。操作程序复杂，乡村医生嫌麻烦。有的地方干部和管理人员对实行门诊统筹有畏难情绪，怕群众工作难做，参合农民不接受，影响参合率；怕监管工作不到位，基金透支，影响新农合制度正常运行。 ; 8、门诊统筹基金运行存在风险。一方面容易诱发过度利用门诊服务现象发生，造成基金不合理使用；另一方面如监管不到位，可能会导致一些乡村医生开大方、用贵药、滥打针、滥输液等不规范医疗行为发生，甚至少数乡村医生受利益驱动，弄虚作假，开假处方、假收费单据，虚报门诊补偿人次、虚报门诊费用，虚报补偿费用，套取新农合资金，造成基金流失和浪费，甚至导致基金透支风险。如何建立医药费用控制和风险防范机制，加强监管，给管理者提出了更高的要求。 ?9、家庭账户余额的使用需要有一个过渡期。 ;推行门诊统筹的意义; 住院统筹＋门诊统筹补偿模式将成为