郑州市廉租住房申请表.docVIP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 No. 郑 州 市 廉 租 住 房 申 请 表 申请人： 身份证号码： 户籍所在社区： 区 街道 社区 户籍所在地址： 路（街、里、巷） 院 号楼 单元 号 现居住社区： 区 街道 社区 现居住地址： 路（街、里、巷） 院 号楼 单元 号 联系方式： ①住宅电话： ②办公电话： ③移动电话： 通信地址： 邮 编： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去） 填表日期： 年 月 日 郑州市保障性住房办公室 承 诺 书 本人及参加申请廉租住房的全体申请人共同作出如下承诺和声明： 一、本人及共同申请人已熟知申请廉租住房的有关政策规定，保证如实填写表格内容和提供的所有申请材料真实有效。如提供材料与核查情况不一致，有弄虚作假或虚报、漏报、瞒报家庭人口、住房和收入资产等情况，以及伪造相关证明材料、伪造签名（印章）等行为，同意被取消申请资格，并被依法追究责任，自愿接受相关法律法规惩处； 二、本人及全体申请人如以欺骗等不正当手段，取得廉租住房保障的，自愿接受廉租住房管理部门给予的警告；同意退还已领取的租赁住房补贴，或者腾退实物配租住房并按市场价格补交以前房租；本人及共同申请人5年内不得再次申请购买经济适用住房。 三、本人及全体申请人同意并授权保障性住房管理部门及其他有关部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料；同意保障性住房管理部门及相关部门在房地产网站报纸等媒体公示本人及共同申请人的相关信息资料，且不认为是侵犯个人隐私。 四、本人及共同申请人同意接受廉租住房保障资格动态管理，及时反映本人及共同申请人的收入、住房、家庭净资产以及家庭人口等变化情况。 本人及全体申请人将严格遵守以上承诺，若违反承诺，自愿按有关规定接受处罚，自愿退出廉租住房保障，自愿5年内不再次申请保障性住房。 承诺人（申请人本人及全体共同申请人）： ①姓名： 签名： 时间： 年 月 日 ②姓名： 签名： 时间： 年 月 日 ③姓名： 签名： 时间： 年 月 日 ④姓名： 签名： 时间： 年 月 日 ⑤姓名： 签名： 时间： 年 月 日 ⑥姓名： 签名： 时间： 年 月 日 （一）申请人及共同申请人基本情况和户籍情况（由申请人填写） 序号 称 谓 姓 名 性别 婚姻 状况 身 份 证 号 码 取得郑州市 常住户口时间 《城镇居民最低生活保 障金领取证》或《低收入 家庭救助证》编号 领取低保或救助人数 ① 本 人 ② ③ ④ ⑤ ⑥ （二）申请人及共同申请人房产（住房）情况（由申请人填写） 家庭人均住房建筑面积 平方米 房屋座落 建筑面积 （㎡） 房屋类别 房屋来源 购买或承租时间 产权人 或承租人 □商品住房 □非住宅用房 □政府优惠政策住房 □其它住房 □承租的市场住房 □购买□借住 □承租 □自建 □商品住房 □非住宅用房 □政府优惠政策住房 □其它住房 □承租的市场住房 □购买□借住 □承租 □自建 （三）申请人及共同申请人特殊情况说明（由申请人填写） 是否优抚 是否军烈属 残疾人证件号码及残疾等级 先进人物类型及取得先进称号时间 （四）申请人房屋安置区域和配租方式意向（由申请人填写，可多选） 区 域：□中原区 □管城区 □二七区