无创通气的适应证研究.ppt

南京医科大学第一附属医院  殷 凯 生 2004年10月21日于南京 无创性机械通气的应用范围及指征 无创机械通气（NIV）的定义 指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。 无创机械通气 （non-invasive ventilation， NIV）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一 无创机械通气的类型 体外负压通气 高频通气 体外膈肌起搏通气 胸壁震荡通气 无创正压通气（non-invasive positive ventilation，NIPPV） Why the interest in NIPPV?(1) 有创机械通气可能引起许多并发症： 胃内容物误吸 损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 出血 丧失上呼吸道保护功能 损害气道自我清洁功能 声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等 Why the interest in NIPPV?(2) 有创机械通气时 病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑 Why the interest in NPPV?(3) 无创通气能做到： 保留气道自我清洁能力 允许病人经口进食、讲话、咳痰 降低感染并发症 降低费用 一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用 NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）. 在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。 表1 NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围 在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对COPD急性加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。 多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组。 一般在行NIPPV治疗1-2小时后，患者的血气分析、呼吸困难症状即可得到明显改善。 NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。 COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不严重，给予NIPPV可通过缓解呼吸肌疲劳而有效地改善通气，为进一步控制病情创造条件。 COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以撤机，代之以NPPV，可减少患者行有创通气的时间，即称序贯撤机。 序贯撤机，可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。其关键是把握有创通气转为无创通气的切换点 在国外，多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行序贯撤机。 在国内，支气管-肺部感染是COPD急性发作的主要诱因。此时感染导致的气道分泌物增多和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染—— 当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。 以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机，是行之有效的，并已作为COPD机械通气的常规方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照试验进一步证实其有效性。 目前尚无NPPV治疗支气管哮喘急性发作的随机对照试验，为数不多的描述性研究对NIPPV的疗效持肯定态度。 由于药物治疗轻-中度哮喘急性发作大多疗效较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设计良好的随机对照试验进行评价。 出现神态改变的重度哮喘患者则更适于行有创通气。 NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试验得出的结论是肯定的。 与常规方法相比，NIPPV可以减少急性低氧性呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相比NIPPV同样可改善患者氧合，并减少与机械通气相关的并发症的发生。 值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照试验发现，NIPPV组低氧性呼吸衰竭患者有创通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率上升。 因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情况下可能会有差别。 重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选择治疗方