频繁咳嗽郭伟1资料.ppt

* 继续治疗3天后 患者咳嗽明显减轻，为间断阵发性咳嗽，夜间明显，可平卧入睡。 仍无痰，无发热。右肺可闻及少量湿啰音。无哮鸣音。  * 复查血常规：WBC 7.9×109/L，N 68% 免疫球蛋白IgE：5.76IU/ml（正常值0-100） 复查降钙素原：＜0.05ng/ml * 鼻窦CT：全鼻窦炎 * 复查胸部CT * 修正诊断： 1.鼻后滴漏综合征 2.鼻窦炎 3.慢性咽炎 4.肺部感染 5.轻度焦虑抑郁状态 * 治疗方案调整 加用莫西沙星400mg 每日1次静滴加强抗炎 咳嗽减轻，予以停用布地奈德雾化 改为噻托溴铵每日1次吸入止咳治疗 * 一周后咳嗽基本停止出院，带莫西沙星片继续口服6天后来复查胸部CT： * 体会与交流 对于慢性、频繁咳嗽，排除实质性肺部病变后一定要想到： 1.鼻后滴漏综合征（PNDS）（成人慢性咳嗽的第一位病因）； 2.咳嗽变异性哮喘（CVA ）（成人慢性咳嗽的第二位病因）。 * 体会与交流 慢性咳嗽其它常见病因： 1.胃食道反流性咳嗽（GERC）； 2. 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）； 3. 变异性咳嗽（AC）。 * 鼻后滴漏综合征（PNDS） 定义：鼻炎、鼻窦炎病人鼻腔炎性分泌物倒流，经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，对咽部黏膜造成刺激，引发咽部不适。 * 鼻后滴漏综合征（PNDS）的临床表现： 1.阵发性或持续性咳嗽，夜间因后仰更明显。 2.多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉，并频繁清喉，即由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感，人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。 3.过敏性鼻炎患者有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。 4.有的患者还会声音嘶哑，甚至讲话也会诱发咳嗽，可继发肺部感染。 5.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 * 鼻后滴漏综合征（PNDS）的诊断： 有发作性或持续性咳嗽； 有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史； 鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感， 经常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽痒； 查体见咽后壁滤泡增生，鹅卵石样观； 鼻窦X线片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚，窦腔模糊 不清或有液平面； 7.部分患者可有继发肺部感染灶。 * 鼻后滴漏综合征（PNDS）的治疗 1.抗变态反应药物： 异丙嗪，地氯雷他定，孟鲁司特口服。 2.肾上腺糖皮质激素：以局部吸入为主 布地奈德雾化吸入。 3.止咳药： 惠菲宁， 可待因桔梗片， 苏黄止咳胶囊等。 4.平喘化痰药： 噻托溴铵， 氨溴索，沙丁胺醇等。5.抗生素： 头孢西丁，头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等。 * 咳嗽变异性哮喘（CVA ） 定义：以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，约有5%～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的惟一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆，医院的患者也呈明显增长。 * 咳嗽变异性哮喘的临床表现 发作大多有一定的季节性，以春秋为多。 临床表现主要为长期顽固性干咳，常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，体检时无哮鸣音，肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间，皮肤过敏原试验可以阳性。 支气管激发试验阳性，当出现阳性反应时，可以出现类似发病时的刺激性咳嗽，提示气道高反应性的存在；气道阻塞的可逆性试验阳性。 一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、β2-受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解。 * 咳嗽变异性哮喘的诊断 测定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，吸入支气管扩张剂复测，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可确诊本病。 FEV1及PEFR≥70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。 连续3天测定24h内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。 试验治疗，对于可疑者，试用支气管扩张剂，包括β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断；如疗效不显著，改用泼尼松，多数咳嗽性哮喘在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗2周才见效。 *