第十五章 癌症疼痛姑息治疗和护理.ppt

癌症疼痛和姑息治疗肿瘤学教研室 路中 Tel Email:luzhong@wfmc.edu.cn 癌症疼痛的控制 一、癌痛定义 国际疼痛协会（IASP）所下的定义可作为研究癌痛的依据：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的准确词汇。 二、癌痛分类 1.按时间分类 按疼痛出现与时间的关系分类可分为急性痛和慢性痛。 2.按解剖学分类 可分为躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛。共同机制是：外周伤害性感受器和机械性感受被化学刺激（肾上腺素、缓激肽等）或机械刺激（肿瘤压迫和浸润）所激活和致敏。 3.按病理学特征 疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。 4.从药理学角度分类 根据疼痛对阿片的反应性可以分为：①阿片无反应性疼痛，如肌肉痛和传入神经阻滞，使用阿片类药物疗效差；②阿片部分反应性疼痛：如骨痛、神经压迫痛及其他甾醇类反应性疼痛，使用阿片类药物疗效较差；③阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物，如肠痉挛性痛及胃挤压综合征；④阿片反应性疼痛，能用阿片类药物。因此，在大力推广应用吗啡等阿片类治疗癌痛的同时，不要忘记吗啡也不是治疗疼痛的“万能药”及“灵丹妙药”，但在多数情况下对多数疼痛有较好效果。 5.按临床原因分类 在临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为：①癌肿本身引起疼痛，约占78.6%；②与癌瘤相关的痛，约占6%;③与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%；④与癌症无关的疼痛，约占7.2%。 癌症疼痛治疗策略 癌症疼痛的治疗方法分为四大类，即病因治疗、镇痛药物治疗、非药物治疗、神经阻滞疗法及神经外科治疗。 （一）病因治疗 癌症疼痛主要由癌症本身及并发症引起。针对引起癌症疼痛的病因进行抗癌治疗，主要包括手术治疗、放疗或化疗等。 （1）手术治疗 根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。晚期及终末期癌症疼痛患者大多为姑息性抗癌治疗。 （2）放射治疗 放疗是抗癌治疗的有效手段，约70%的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效、迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适用于一般情况较差的晚期癌症患者。 （3）化学治疗 化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。 （4）有效地治疗引起癌症患者疼痛的并发症。感染是癌症患者常见并发症。 （二）镇痛药物治疗 药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。根据WHO癌症三阶梯止痛治疗指南，癌症疼痛药物治疗的5项基本原则如下: （1）首选无创途径给药 包括口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂等，口服用药最方便，免于注射之苦；效果满意； （2）按阶梯用药 按阶梯用药是指根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：非阿片类止痛药或加用辅助药物；中度疼痛：弱阿片类药或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物；重度疼痛：强阿片类药物或加用非阿片类止痛药或加用辅助药物。 （3）按时用药 指止痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是有要求时才给予。 （4）个体化给药 阿片类药物用药剂量个体差异较大，所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量，标准的推荐剂量要根据疼痛程度、既往使用止痛药情况、药理学特点等来确定及调整。 （5）注意具体细节 对使用止痛药者，要密切监护、观察患者疼痛缓解程度和反应，及时采取必要措施，目的是使患者获得最好的治疗利/弊比。 (三)非药物治疗 1.无或低创伤性疗法 如物理疗法和社会心理干预等，前者包括皮肤刺激（冷热敷、按摩等）、运动/锻炼，改变或固定体位、经皮神经电刺激（TENS）等，后者主要包括放松、意想、分散注意力、教育患者、认知一行为疗法等心理治疗，借助于患者的应对技巧以及通过改变患者的意念、感觉及行为来减轻患者的痛苦；心理治疗是非药物治疗癌症疼痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。 2.创伤性疗法 即侵袭性疗法（所谓癌痛第四阶梯疗法），如借助药物的神经麻醉、神经外科等，一般应在上述疗法未取得满意的利弊之比（无效或不能耐受）时才考虑使用，这样有助于减少全身性阿片药物用量。目前，对于某些顽固性、难治性癌痛，部分医师建议提前使用创伤性疗法以提高镇痛效果、减少药物相关不良反应。 (四)神经阻滞疗法及神经外科治疗 对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌症疼痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等。 癌症姑息治疗 癌症姑息治疗的必要性及其概念