病历书写zj教程.ppt

（五）抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括：病情变化情况、诊断分析、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及其指示精神等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 （六）有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （七）术前小结 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 （八）术前讨论记录 内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 （九）术后首次病程记录 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等。 （十）手术记录的书写 1、麻醉，体位，消毒，铺巾； 2、手术路径或术野暴露：切口选择、解剖层次等 3、术中探查结果 4、主要操作经过 5、缝合切口前的辅助操作：冲洗，查无活动出血，清点器械、敷料，留置引流物（数量，放置部位，引出部位，固定方法），留置药物等 6、手术是否顺利，麻醉是否满意，术中出血量、输液输血量、尿量，生命体征是否平稳，术后患者去向，手术标本处理等。 （十一）转科记录 内容包括：入院日期、转出或转入日期， 转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊 疗计划、医师签名等。 重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划。 （十二）阶段小结 内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗划、医师签名等。 重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。 （十三）会诊记录 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 申请单重点在申请会诊的理由和目的。 会诊意见重点：尽可能明确诊断，诊疗计划具有指导性和可操作性。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十四）出院记录 内容包括：入院日期、出院日期、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情 况、出院医嘱、医师签名等。 重点：诊疗经过、出院诊断 要求：临床诊断详细 病理诊断详细 手术方法详细 （十五）死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内 完成。 内容包括：入院日期、死亡时间、入院情 况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、 抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 （十六）死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡 病例进行讨论、分析的记录。 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记 录者的签名等。 重点：诊断是否明确 治疗是否得当 病情变化是否及时发现及时抢救 诊疗活动是否符合规范 附、手术切口分类愈合等级 Ⅰ类：清洁切口，指非外伤性的、未感染的无菌缝合伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。如乳腺纤维瘤切除术、甲状腺次全切除术。 Ⅱ类：可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类 。 Ⅲ类：污染切口，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 附、手术切口愈合等级 1、甲级愈合：是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合：是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液但未化脓。 3、丙级愈合：是指切口化脓，需切开引流。  谢 谢！ * 改观 * 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急