HAP施毅.ppt

主要内容 解读亚洲HAP协作组专家共识 了解全国及地方细菌耐药现状 理解贯彻卫生部48号令 探讨合适的HAP抗感染治疗方案 亚洲HAP专家共识要点 HAP分类及病原特点 初始经验治疗考虑因素 HAP推荐治疗方案 对MDR病原体的特殊考虑 疗程抗生素控制和轮替使用 HAP分类及病原特点 初始经验治疗考虑因素 MDR病原体感染的危险因素 发病时间（早发或迟发） 当地微生物学资料和耐药模式 患者状态 下呼吸道样本革兰染色结果 药物过敏 潜在疾病 处方限制 治疗成本 HAP微生物学及治疗推荐 早发VAP微生物学及治疗推荐 晚发HAP微生物学及治疗推荐 晚发VAP微生物学及治疗推荐 对特殊耐药病原体的抗生素选择 疗 程 存在争议、7－21天 亚洲共识建议： 初始经验治疗持续7－14天 如果检出MDR（MRSA/铜绿/不动杆菌/ESBL+革兰阴性菌等，治疗最长持续14天 根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发 抗生素控制和轮替使用 背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难 目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择 现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验 方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，制定定期轮替政策 亚洲抗菌药物控制和轮替实践 菲律宾：过去2－3年，部分医院禁用3代头孢以抑制 ESBL+ 阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用 印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为MRSA的保留治疗药物 巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用 台湾：将β内酰胺/酶抑制剂复合剂或四代头孢做为ICU感染的的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌 小 结 综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的治疗药物 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果 北京大学临床药理研究所 目 的 建立我国国家水平的细菌耐药监测网 掌握我国细菌耐药流行情况 为我国抗生素合理使用提供科学指导 建立相关国际领域交流合作平台 方 案 全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生部全国细菌耐药中心监测网成员。 每家医院选取2-4个有条件的病房作为研究病房。 但普通呼吸病房和呼吸ICU不能同时选择，所选研究病房中最多只能含1个ICU。 方 案 对研究病房内所有细菌感染患者都应做细菌学检查并收集标本，送中心实验室。 由中心实验室统一进行细菌最低抑菌浓度（MIC）测定。 方 案 每位患者分离出的同一种细菌只收集一株（不收集厌氧菌与真菌）； 当一位患者收集到来自不同部位的分离菌时，选择收集通常无菌部位的菌株（如：血，胸腔积液，脑脊液）； 如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，每种细菌均应保留一株。 方 案 研究病房的临床医生应对每一位细菌感染患者做出院内感染或社区感染的诊断。 耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者临床资料，本研究设计统一表格，由细菌室人员和临床医生分别填写。 研究单位分布 2004-2005：17家 2007-2008：20家 参研病房 菌株收集情况 大肠埃希菌 18.0% 18.2% 铜绿假单胞菌 13.6% 13.2% 肺炎克雷伯菌 10.7% 10.9% 鲍曼不动杆菌 10.1% 9.1% 金黄色葡萄球菌 6.8% 7.6% 细菌耐药性与哪些抗菌药物相关 三代头孢菌素与MRSA的相关性 一项病例-对照研究 针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查 结果发现: 使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001); 使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12; 三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73 研究证明: 三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素 三代头孢菌素与VRE的相关性 三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性 一项病例——对照研究 结果: 结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性 三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性 一项病例-对照研究 针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究： CDAD组：33例（A组） 同病房患者：32例（B组） 非CDAD的院内获得性腹泻：34例（C组） 结果显示： A：B的OR=8.3 A：C的OR=9.6 四代头孢菌素与VRE的相关性 一项抗菌药物消