病历质量评价标准.ppt

*****人民医院病历质量评价标准 医务科科长 ***** 2015-05-28 等级医院评审住院病历质量评价单项否决项目 1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10、交班与接班记录，转出与转入记录雷同 11、择期中等以上手术无术前讨论记录 12、无手术记录或未在患者 术后24小时内完成 13、无麻醉记录 14、缺出院（或死亡）记录或未在患者 出院（或死亡）后24小时内完成 15、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 16、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 17、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 18、有涂改或伪造行为 19、医疗记录与护理记录内容不一致 20、病历中记录内容互相矛盾 一、入院记录 25分 一般项目 （1分） 检查要求：一般项目写齐全、准确 扣分标准 ：缺项或写错或不规范 扣分分值：0.1项 　主诉 （2分） 　检查要求：1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 2、主要症状、体征（部位）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 扣分标准 ：缺主诉及主诉未能导出第一诊断（2分）， 　用诊断代替（现病史中发现有症状的）；主诉超过20个字、主诉不完整、不规范（依据具体病种评判）（1/项） 现病史（8分） 检查要求 ：1、现病史与主诉相关相符。　 2、发病情况：起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等。 3、主要症状、体征的部位、持续时间、性质、描述程度，缓解与加重因素，伴随症状与体征描述。 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。同病种再次入院，须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中，需要治疗的其他疾病情况予以记录一般情况（饮食、睡眠、二便等） 扣分标准 ： 现病史与主诉不相关、不相符（2） 起病时间描述不准确或未写有无诱因（1） 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚（2/项） 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1/项） 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷（ 1/项）　 同病种再次入院记录有缺陷（0.5/项） 一般情况不描述或描述不全（1） 既往史（3分） 检查要求 ：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3、药物过敏史 扣分标准 ：缺重要脏器疾病史，尤其与诊断相关的(依据具体病种评判)（1/项） 缺手术史、外伤史，传染病史，输血史（1/项） 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致（1）  个人史 （1分） 检查要求 ：1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好（烟酒要求写每日量）和职业病、流行病与地方病接触史及不洁性生活史、毒物接触史、精神创伤史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 扣分标准 ：缺个人史(依据具体病种评判)（1） 遗漏与诊治相关的个人史（0.5/项） 婚姻、月经、生育史缺项或不规范（0.5） 家族史 (1分) 检查要求 ：1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 扣分标准 ：缺遗传史（1） 如系遗传性疾病，病史询问少于三代家庭成员(0.5) 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况(0.2) 体格检查(5分) 检查要求 ：1、项目齐全，填写完整、是否正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大、腹部包块等）必要时用图表示 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史） 扣分标准 ：头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，检查顺序颠倒(0.5 /项) 遗漏与诊疗相关的重要体检项目(2/项) 与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结(1/项) 专科检查有缺陷，应有的鉴别诊断体征未记；( 2/项) 不全面或记录不全(0.5/项) 辅助检查（1分） 检查要求 ：1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 扣分标准 ：重要辅