医学文库网正常甲状腺病态综合征【51页PPT】.ppt

 正常甲状腺病态综合征 ;; 定 义; 1963年Oppenheimer等首先报道了非甲状腺疾病病人的甲状腺功能, 10年后Reichlin和Protnay等发现一些有严重的危及生命的疾病的非甲状腺疾病病人,实验室检查表现血清三碘甲状腺原氨酸( triio-dothyronine, T3)减少,反三碘甲状腺原氨酸( reverse trii-odothyronine, rT3)增加,甲状腺素( thyroxine, T4)无变化,促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)正常或减低。;  文献报道,约70%的住院病人尤其是外科危重病人存在ESS,认识这些综合征及其所伴随的甲状腺功能检查上的变化,对于防止误诊、错治非常有必要。;ESS的甲状腺功能异常包括： 低T3综合征 低T3和T4综合征 高T4综合征 高T3和T4综合征 以及其它异常。;病　因 其常见的病因有:感染性疾病、脓毒血症、各种外科手术后、头部损伤、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代谢性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、饥饿、结缔组织疾病(特别是SLE)、精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素(激素)治疗时。;发病机制 有关ESS的发病机制,不同的学者有不同的观点,主要有以下几种学说：;甲状腺功能检查;甲状腺激素：生成：无机碘（150ug—300ug食物）—甲状腺聚碘—碘化硌氨酸I ;甲状腺激素在体内的分布;甲状腺激素的调控;3·1　下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变 临床观察表明: ESS病人的血浆TSH浓度大多处于正常范围,大多数学者认为这主要是由于疾病状态下垂体对外周血T3、T4的反应能力下降所致。;  Hermus等(1992年)在ESS大鼠模型的研究中发现垂体对促甲状腺激素释放激素( thyrotropin releasing hormone, TRH)的反应能力明显受抑。 Sumita (1994年)在多器官功能衰竭的病人中亦证实了上述观点。;  故而,目前大多数学者认为ESS实际上存在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的改变。;3·2　甲状腺激素外周代谢障碍 在ESS病人的甲状腺外周组织中, T4向T3的转化下降,这与5′脱碘酶的活性和浓度下降有关。Santini等(1992年)已证实大鼠ESS模型中肝脏5’脱碘酶含量明显下降。此外,组织对T4的摄取减少,也是T3生成减少的原因。ESS患者T4向T3转变减少,但游离T4不增高。; 在严重感染、创伤、大手术以及多种外科危重症情况下,组织中的5′脱碘酶活性受抑制或含量下降,从而导致外周组织中T3生成减少,致使血清T3浓度下降。;  T4的内环脱碘酶被激活, T4转换为rT3增加,同时5′脱碘酶活性受抑制或含量下降使rT3代谢分解亦减少,故而血清中rT3浓度升高。T4转变为T3虽然受到抑制,但其余途径的代偿可以使T4浓度保持正常或稍下降。;3·3　甲状腺激素结合球蛋白的改变 甲状腺素结合球蛋白(thyroxine binding globulin, TBG)发生改变是ESS甲状腺激素水平变化的原因之一。血浆白蛋白能与多种化合物结合,其中包括脂肪酸,后者能替代甲状腺激素而与TBG结合。;  ESS时由于病人血浆白蛋白降低,故脂肪酸对T4的竞争力增加。甲状腺激素在血浆中以游离的和与蛋白结合的两种形式存在,只有游离的甲状腺激素才能进入细胞,发挥作用。 甲状腺功能正常人,其总的甲状腺激素水平取决于甲状腺激素结合蛋白,包括TBG、甲状腺转运蛋白和白蛋白的数量及亲合力,目前认为TBG是其中最主要的成分。;  在肾病综合征、营养不良、肝衰竭、雄激素或药理剂量的激素治疗时, TBG下降,而在妊娠、超生理剂量的雌激素治疗,包括口服避孕药、一些肝硬化和急性肝炎病人、服用氯贝丁酯(安妥明)后, TBG增加。因此肾病综合征、低蛋白血症患者可出现低T3、T4综合征。; 孕妇可出现高T3、T4综合征。肝炎患者一方面存在TBG增加,另一方面存在I型脱碘酶( type 1 deiodinase)的抑制,结果可以出现高T4综合征。;3·4　细胞因子的作用 Lee等的研究认为, ESS患者的细胞分裂产物会增加。Pang等(1990年)在研究重组肿瘤坏死因子α对下丘脑-垂体-甲状