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病史询问和体格检查 云南省疾控中心麻防科 洪业秀 病史询问 麻风病的准确诊断主要依靠完整的病史、体格检查和实验室检查。 询问病史是了解疾病发生、发展和现状全过程的重要手段。由于人们对麻风的恐惧和歧视，患者可能会隐瞒病史而使主诉不太可靠，或者由于病程缓慢，患者可能记不清具体的发病时间。医务人员应与患者进行良好的交流，注意病史询问的技巧。无痛性烧伤，疾病治疗史和家族史有助于诊断。 病史询问 晚期麻风伴有明显的皮肤和神经损害一般很容易诊断，但对皮损和感觉障碍不明显的早期患者，诊断常较困难。一般来说，有可疑的麻风体征和症状，患者又来自高流行区或有麻风家族史的应高度重视并考虑麻风的可能。只要怀疑麻风，即应作详细临床和实验室检查。 病史询问 麻风具有慢性病程、症状和体征多样化、有时可表现为急性活跃反应状态的特点。早期损害可能很轻微，一般易漏诊，故对慢性病程中出现的不疼不痒或不出汗的红斑、浅色斑、斑块要注意考虑麻风。 体格检查 麻风病检查中的注意要点 皮损数目：皮损数通常是表明机体限制麻风菌扩散的细胞免疫应答的能力。免疫力越强，皮损数越少。无免疫力时可出现无数皮损并融合，覆盖体表的大部分。 皮损的分布和对称性：皮损分布不对称提示机体免疫力强，有限制皮损广泛分布的能力。当皮损分布对称时，往往皮损数量多而泛发，提示机体免疫功能降低 体格检查 麻风病检查中的注意要点 皮损境界和清晰度：皮损颜色及浸润程度都可使皮损外观发生改变。皮损边缘清楚提示有免疫力，临床分型趋向少菌型。皮损边缘模糊示免疫力弱，临床分型趋向多菌型。 皮损感觉丧失：皮损感觉丧失程度越重、越快，提示机体细胞免疫力越强。多菌型，感觉障碍发生迟。 体格检查 麻风病检查中的注意要点 闭汗和毳毛脱落：由于自主神经功能损伤所致，在少菌型麻风中闭汗和毳毛脱落的体征出现较早，而多菌型麻风则出现较迟。 周围神经受累的分布、程度和性质：患者有细胞免疫力时，神经粗大明显，神经损伤发生快。在TT患者中，一般只有1条或2条神经粗大，并常见有感觉、运动和自主神经功能障碍。 体格检查 麻风病检查中的注意要点 在LL患者中，所有周围神经对称性受累。早期常没有明显神经粗大，神经功能障碍出现迟，往往在多年后出现。在界线类麻风，许多神经可粗大，通常不对称，但受累的神经损害严重。 黏膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和周围神经受累。多菌型麻风，尤其瘤型患者除皮肤和周围神经损害外，还有脏器损害如：上呼吸道黏膜、眼、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、骨骼受累。肾脏可发生淀粉样变。往往在免疫复合物介导的Ⅱ型麻风反应发生后，上述受累更明显。 体格检查 麻风病检查中的注意要点 麻风菌数量：一般来说，皮损数量少，表面干燥，境界清楚，早期出现麻木的损害，皮损组织液查菌为阴性，提示机体有较强的细胞免疫力，临床上常为少菌型麻风。皮损数量多，表面光滑，境界模糊，感觉障碍发生迟的皮损，皮肤涂片查菌常为阳性，提示细胞免疫力低，常为多菌型麻风。 体格检查 皮肤损害的检查 麻风病的主要损害在皮肤和周围神经，这是检查的重点。体格检查要在良好的自然光线和适宜的温度条件下进行。检查时尽可能地暴露皮肤，从不同角度和距离，从头至脚，依次全身详细检查（注意易被遗漏的遮盖部位)。 早期麻风多表现为浅色斑或红斑，检查时首先从远距离观察皮肤，然后近距离观察。在检查皮损时，应特别注意以下几点: 体格检查 皮肤损害的检查 数目和大小：应说明皮损的具体数目和大小，数目可用绝对数，皮损数目较多时可用无数来叙述，皮损大小可按厘米或实物大小叙述。 皮损种类和分布部位：叙述皮损的类型，如斑疹、丘疹、结节和浸润等，皮损分布在什么部位，是否对称。 体格检查 皮肤损害的检查 形态和边缘：圆形或环状、不规则形等，边缘是否清楚，有无浸润等。 表面和颜色：高起、扁平、干燥、光滑、多汁状、有无鳞屑及毳毛脱落等。皮损的颜色可为浅色、淡红色、红色和棕褐色等。 皮损浅感觉：有无感觉障碍等（温、痛、触觉）。 病例1皮肤改变： 面部皮肤浸润、红肿、颜色变黑，大小分布对称，数目多。背部有结节红斑，边缘不清楚，表面干燥、麻木闭汗，有感觉障碍。双下肢膝关节以下皮肤干燥、麻木闭汗，有少许皮屑覆盖上面，皮肤变黑，边缘不清楚。 体格检查 神经损害的检查 麻风病的神经粗大最常见于耳大神经、眶上神经、尺神经、腓总神经和胫后神经，可通过触摸自己的神经，体验正常神经触摸时的感觉，不同个体神经粗细各不相同。 神经检查应从上到下，从左到右，双侧对比依次检查，避免遗漏。 体格检查 神经损害的检查 除了视诊检查一些暴露部位的神经干有无粗大外，用手触摸周围神经干及皮神经有无异常十分重要。触摸神经