某炼油厂发生硫化氢中毒事故 造成1人死亡.docx

某炼油厂发生硫化氢中毒事故造成1人死亡，警惕硫化氢中毒！案例PPT请拿走！丨案例作者：《班组安全》????发布时间：2016年08月22日事故案例2014年4月7日5时30分左右，某炼油厂承包商在拆卸低压瓦斯系统管线盲板作业过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成1人死亡。事故经过??2014年4月7日3时左右，某炼油厂承包商作业人员开始拆卸DN900低压瓦斯系统管线盲板法兰螺栓。3时30分左右，法兰螺栓已全部拆除，达到盲板抽出条件，在抽取盲板期间，DN900的阀门法兰间隙处发生爆燃，治安消防中心接报火警后，消防人员立即出警。4时40分，现场明火被扑灭。由于该低瓦线为主系统管线，DN900阀门密封不严，仍有瓦斯气泄漏，现场指挥部决定继续进行现场抢修，要求作业人员佩戴呼吸器和硫化氢报警仪，上平台消除漏点。5时30分左右，承包商作业人员杨某和孙某、权某A佩戴正压式呼吸器、携带硫化氢报警仪上到15 m高处平台上，到达盲板处后，硫化氢报警仪开始报警。杨某在平台上指挥吊车作业，孙某和权某A配合。5时50分左右，随后赶到的权某B佩戴正压式呼吸器爬上作业平台，此时，孙谋和权某A的呼吸器开始报警，两人先后下平台到地面更换气瓶，权某B下到脚手架西边，配合杨某把8字盲板、垫片放进两片法兰之间。权某A先返回平台，站在平台上配合作业，打手电照明。孙某返回平台后，下到脚手架东边，准备上螺栓，调整了一下呼吸器。杨某指挥吊车吊管道，进行法兰对位。几分钟后，权某A突然发现孙某晕倒在脚手架外面。杨某和权某B马上过去拉住孙某，防止其坠地，2人合力把孙某拉进脚手架内侧，这时孙某恢复知觉，突然把呼吸器的面罩摘除，并说了一声“憋死了”，随即又失去知觉。6时50分左右，消防队员利用软担架、吊车将中毒人员孙某从15 m高的脚手架救到地面，并紧急送到医院，7时30分，孙某经抢救无效死亡。事故原因分析??直接原因由于作业人员空气呼吸器佩戴不规范，面罩与头部不能紧密贴合，面罩没有完全与外界隔绝，含硫化氢的外界空气进入面罩内，导致作业人员吸入硫化氢气体中毒晕倒。在救援过程中，作业人员苏醒，自行将面罩摘除，吸入高浓度硫化氢气体，导致死亡。（孙某使用的呼吸器气瓶）间接原因（1）、工作安排不合理。为了赶工期，主管部门要求施工单位抓紧施工，施工结束后，安排拆盲板、高、低压瓦斯氮气置换工作，从而导致危险性较高的低压瓦斯管线拆盲板作业被安排到夜间进行。（2）、安全培训不到位。承包商作业人员空气呼吸器佩戴不规范，不同程度地存在面罩不严的情况，在调查中未能找到孙某的相关培训记录。说明承包商在员工安全培训方面流于形式，培训效果参差不齐。（高处作业平台和现场临时搭设的脚手架）（3）、施工现场安全措施落实不到位。该项作业部位是在火炬低瓦线上拆装盲板，按照总公司《火炬系统安全运行指导意见》第4.10.5 条要求，“加装盲板、更换垫片等作业过程中，应执行防火防爆和防止硫化氢的相关规定，...作业过程中应有消防人员在场”，炼油厂生产技术处未严格按照此项规定安排部署工作任务，没有制定施工方案，落实相应安全措施。在拆盲板作业过程中，现场作业人员的工具不防爆，没有佩戴空气呼吸器，作业过程没有消防队员在场。（4）、作业许可证管理不严。炼油厂车间开具的《生产过程中危险作业许可证》未经审批擅自安排施工作业，车间未辨识出该项作业属重大危险作业，没有提交安全主管部门审核。(事故发生的部位：低压瓦斯管道)（5)、风险辨识不到位。?在抽盲板作业前，没有考虑蝶阀的单向密封性，以及实际工况与设计工况的差异，未能辨识出可能存在的火灾、爆炸、硫化氢中毒的风险。（6）、应急救援不力。在讨论泄漏处置方案时，未制定作业人员紧急情况下的逃生路线和救护方法；在人员发生中毒晕倒直到救离事故现场过程中，未给受害人重新佩戴空气呼吸器以隔绝有毒有害环境；救护迟缓。事故教训??（1）合理安排重大危险作业，非特殊情况下，杜绝夜间及节假日进行施工，严格落实“四个让位于”的安全要求。（2）加强全员消气防器材使用培训，使员工掌握空气呼吸器的结构、工作原理、操作使用知识，并开展空气呼吸器的佩戴训练，确保每一位员工都能熟练掌握佩戴要领、动作标准规范。（3）严格执行危险作业审批和许可管理制度，加大危险作业审批制度执行情况的监督、检查和考核力度，杜绝未经审批擅自作业的现象。（4）增加云梯车等高空救援车辆装备。对于高处作业平台及救援通道狭小的场所，利用云梯车，快速到达高空事故点，迅速使受伤人员脱离有毒有害场所。（5）加强应急演练工作，提升救援能力。有针对性地加大极险、极难环境下实施救援的训练科目，提升救援队伍的综合救援能力。（6）加强承包商安全监管，督促承包商加强作业现场的个人防护。特别是在可能出现硫化氢泄漏的场所作业，要严格按照有关制度要求，配备相应的个人防护器具。甲醇储罐