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某炼油厂发生硫化氢中毒事故造成1人死亡概要1
某炼油厂发生硫化氢中毒事故造成1人死亡,警惕硫化氢中毒!案例PPT请拿走!丨案例作者:《班组安全》????发布时间:2016年08月22日事故案例2014年4月7日5时30分左右,某炼油厂承包商在拆卸低压瓦斯系统管线盲板作业过程中,发生一起硫化氢中毒事故,造成1人死亡。事故经过??2014年4月7日3时左右,某炼油厂承包商作业人员开始拆卸DN900低压瓦斯系统管线盲板法兰螺栓。3时30分左右,法兰螺栓已全部拆除,达到盲板抽出条件,在抽取盲板期间,DN900的阀门法兰间隙处发生爆燃,治安消防中心接报火警后,消防人员立即出警。4时40分,现场明火被扑灭。由于该低瓦线为主系统管线,DN900阀门密封不严,仍有瓦斯气泄漏,现场指挥部决定继续进行现场抢修,要求作业人员佩戴呼吸器和硫化氢报警仪,上平台消除漏点。5时30分左右,承包商作业人员杨某和孙某、权某A佩戴正压式呼吸器、携带硫化氢报警仪上到15 m高处平台上,到达盲板处后,硫化氢报警仪开始报警。杨某在平台上指挥吊车作业,孙某和权某A配合。5时50分左右,随后赶到的权某B佩戴正压式呼吸器爬上作业平台,此时,孙谋和权某A的呼吸器开始报警,两人先后下平台到地面更换气瓶,权某B下到脚手架西边,配合杨某把8字盲板、垫片放进两片法兰之间。权某A先返回平台,站在平台上配合作业,打手电照明。孙某返回平台后,下到脚手架东边,准备上螺栓,调整了一下呼吸器。杨某指挥吊车吊管道,进行法兰对位。几分钟后,权某A突然发现孙某晕倒在脚手架外面。杨某和权某B马上过去拉住孙某,防止其坠地,2人合力把孙某拉进脚手架内侧,这时孙某恢复知觉,突然把呼吸器的面罩摘除,并说了一声“憋死了”,随即又失去知觉。6时50分左右,消防队员利用软担架、吊车将中毒人员孙某从15 m高的脚手架救到地面,并紧急送到医院,7时30分,孙某经抢救无效死亡。事故原因分析??直接原因由于作业人员空气呼吸器佩戴不规范,面罩与头部不能紧密贴合,面罩没有完全与外界隔绝,含硫化氢的外界空气进入面罩内,导致作业人员吸入硫化氢气体中毒晕倒。在救援过程中,作业人员苏醒,自行将面罩摘除,吸入高浓度硫化氢气体,导致死亡。(孙某使用的呼吸器气瓶)间接原因(1)、工作安排不合理。为了赶工期,主管部门要求施工单位抓紧施工,施工结束后,安排拆盲板、高、低压瓦斯氮气置换工作,从而导致危险性较高的低压瓦斯管线拆盲板作业被安排到夜间进行。(2)、安全培训不到位。承包商作业人员空气呼吸器佩戴不规范,不同程度地存在面罩不严的情况,在调查中未能找到孙某的相关培训记录。说明承包商在员工安全培训方面流于形式,培训效果参差不齐。(高处作业平台和现场临时搭设的脚手架)(3)、施工现场安全措施落实不到位。该项作业部位是在火炬低瓦线上拆装盲板,按照总公司《火炬系统安全运行指导意见》第4.10.5 条要求,“加装盲板、更换垫片等作业过程中,应执行防火防爆和防止硫化氢的相关规定,...作业过程中应有消防人员在场”,炼油厂生产技术处未严格按照此项规定安排部署工作任务,没有制定施工方案,落实相应安全措施。在拆盲板作业过程中,现场作业人员的工具不防爆,没有佩戴空气呼吸器,作业过程没有消防队员在场。(4)、作业许可证管理不严。炼油厂车间开具的《生产过程中危险作业许可证》未经审批擅自安排施工作业,车间未辨识出该项作业属重大危险作业,没有提交安全主管部门审核。(事故发生的部位:低压瓦斯管道)(5)、风险辨识不到位。?在抽盲板作业前,没有考虑蝶阀的单向密封性,以及实际工况与设计工况的差异,未能辨识出可能存在的火灾、爆炸、硫化氢中毒的风险。(6)、应急救援不力。在讨论泄漏处置方案时,未制定作业人员紧急情况下的逃生路线和救护方法;在人员发生中毒晕倒直到救离事故现场过程中,未给受害人重新佩戴空气呼吸器以隔绝有毒有害环境;救护迟缓。事故教训??(1)合理安排重大危险作业,非特殊情况下,杜绝夜间及节假日进行施工,严格落实“四个让位于”的安全要求。(2)加强全员消气防器材使用培训,使员工掌握空气呼吸器的结构、工作原理、操作使用知识,并开展空气呼吸器的佩戴训练,确保每一位员工都能熟练掌握佩戴要领、动作标准规范。(3)严格执行危险作业审批和许可管理制度,加大危险作业审批制度执行情况的监督、检查和考核力度,杜绝未经审批擅自作业的现象。(4)增加云梯车等高空救援车辆装备。对于高处作业平台及救援通道狭小的场所,利用云梯车,快速到达高空事故点,迅速使受伤人员脱离有毒有害场所。(5)加强应急演练工作,提升救援能力。有针对性地加大极险、极难环境下实施救援的训练科目,提升救援队伍的综合救援能力。(6)加强承包商安全监管,督促承包商加强作业现场的个人防护。特别是在可能出现硫化氢泄漏的场所作业,要严格按照有关制度要求,配备相应的个人防护器具。甲醇储罐
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