查房--产后出血的三级预警.ppt

产后出血的三级预警 LOGO 流行病学 WHO统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因 所致死亡率占死亡总数的28％ 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产（14.6％） 我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血 产后出血导致死亡的主要原因 TOO LITTLE TOO LATE Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生 抢救 输血并发症 产妇死亡 切除子宫 产后出血 医疗纠纷 产后出血原因 宫缩乏力 70~90% 软产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1% 子宫收缩异常 原因 病因 高危因素 子宫收缩异常 全身因素 产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期、妊娠贫血等 羊膜腔内感染 破膜时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤 原因 病因 高危因素 产道损伤 宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延伸或撕裂 胎位不正、胎头深陷 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘 胎盘因素 原因 病因 高危因素 胎盘因素 胎盘异常 多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍 原因 病因 高危因素 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病 肝脏疾病 重症肝炎 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期 产后出血的管理 预防 一级预警 二级预警 三级预警 产后出血的诊断 产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见) 估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见) 对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视 急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆） 产后出血治疗的时机 大于400ml----开始启动救治程序 如何估计出血量----至关重要 出血量的估计 产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10 产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用 缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效 麦角新碱 催产素受体激动剂 前列腺素制剂：米索 欣母沛 产后出血的治疗----止血治疗 填塞(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization) 产道损伤的缝合 胎盘的处理 DIC的处理 产后出血治疗---血容量补充 丢失---治疗的关键思路 诊断血液的丢失成分 诊断血液丢失的容量 诊断血液丢失的速度 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度） 补充血容量可选择的液体种类 晶体液 血液 血浆 白蛋白 人工代血浆 足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果 补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4倍的晶体溶液 绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失 大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿 补液针头口径与静脉补液速度 口径 补液速度(ml/min) 24G 20 22G 38 20G 52 18G 98 16G 210 14G 315 DIC救治与冷沉淀 每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋