医院等级评审检验科需注意的问题.ppt

医院等级评审 检验科需注意的问题 xxx 一.科室管理 （一）人力资源 1.人员结构：中小医院普遍存在人员层次偏低，梯队 不合理的现象。检查要求提供详细的人员资料（学历、 年龄、性别等）。 2.人员继续教育：医学科学不断发展，需要我们不断 接受新知识，更新旧知识。 （1）科室近期或年度继续教育计划，并检查落实情况。 （2）学分登记本：每年每人学分记载25分。 获得方式：参加国际、国家级学术会议，国家级 继续教育培训、中华医学会继续教育培训、撰写 学术论文、医院内学术讲座、科室内学术讲座。 （二）检验项目管理 1.中文标识：目前检验科有LIS网或单机版联网，问题主 要出在小的临床实验室 2.检验报告签发：要求双签字，而且手签字（至少一个） 3.归口问题：医院急需整合检验资源，不能遍地开花。 4.特殊检验项目准入批件、操作人员上岗证。 （三）生物安全 1.标本、医疗废弃物处理：血液标本高压，其他标本消毒 液浸泡后，方可作为医疗垃圾出科，保留标本应保质、 保安全。 2.要求以上操作有程序文件、规章制度，有处理记录，操 作人签字。 3.实验室分区，通风流向合理。 4.实验操作区的自我保护要到位。 二.质量管理 1.室内质控：记录要完全。 2.失控项目要有记录，并有处理程序和处理记录。 3.各检验项目的标准操作程序（SOP文件），并严格执 行。抽查考核时有不规范的地方。 4.科内定期质控讨论会，要求有会议记录。 5.外送标本要与对方签订正式协议，要求有质量保证， 有对方单位盖章。 6.检测仪器每日运行、定期保养记录。 7.仪器、试剂要求：有国家批准文号、注册证，进口试 剂要有中文说明及中文标识，否则视为不合格产品。 8.精密度量仪器、器具要有校准证明。 9.室间质评 （1）参加卫生部临检中心或北京市临检中心室间质评。 （2）回报结果科室主任要阅读、签字。 （3）有失控结果要有处理程序、处理意见、处理记录。 （4）临检中心未开展质评的项目，要有至少与一家做 相同项目的实验室的比对结果，有详细记录。 三.医疗服务 1.有提供24小时服务的能力，急诊1内小时发出检验报告。 2.与临床沟通 （1）定期主动与临床征求意见，有记录。 （2）特殊检验结果与临床沟通情况，要求有详细记录： 病人资料、时间、对方当事人、汇报的检验项目及 检验结果等。 （3）为临床提供咨询服务、解答问题的记录。 （4）会诊记录。 （5）临床科室对检验科的满意程度。 四.血库 1.人员素质要高、责任心要强（要有上岗证）。 2.对输血相关法律法规的掌握程度（当面考核）。 3.输血指征的掌握及实际应用情况（当面考核、查病历） 4.成分输血比例、自体输血的开展。 5.输血申请单、知情同意书是否齐全（查病历）。 6.输血前有关传染病检查是否齐全（查病历）。 谢谢！