神经外科手术的麻醉.ppt

ICP升高的治疗 减少脑组织容积 渗透性降压：维持较高的血浆渗透压（305-320mmol/l）减轻脑水肿，可有效降低脑容。如甘露醇，静注0.5-2.0g/kg可使血浆渗透压迅速提高，促使水从脑组织向血管内转移，减少脑容积，降低颅内压。注药后10-15min起效，30min达高峰，1hICP开始回升，4－8h达治疗前水平。 利尿：常用药为速尿，可减少脑脊液的产生，并使血液浓缩和渗透压升高，达到脑组织脱水和降低颅压的目的。速尿用量为0.5-2mg/kg，静注后5－10min起效，1－2h达高峰。常与甘露醇合用，效果更佳。 激素：可防治因肿瘤引起的脑水肿，改善颅内顺应性及降低颅压，但治疗因创伤或缺氧引起的脑水肿效果不佳。因其起效慢，越过2小时，一般不用于治疗急性颅压升高。 ICP升高的治疗 减少脑脊液（CSF）容量： CSF引流：可暂降低ICP 低温：体温降低不仅可减少脑血容量，并能减少CSF的形成。随着体温的降低，CSF的形成呈线性下降。 体温降低5－8℃时，CSF生成率降低达60% 其它药物：如醋氮酰胺、类固醇等， 可减慢CSF的分泌速度 后颅窝手术 特点： 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著，手术也很困难，常取坐位手术。 颅压升高，严重者可因血压、PaCO2升高，或其它因素的影响而形成脑疝。术前需脱水治疗。 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症。 注意事项： 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而引起低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况适当补液，以免发生严重低血压。 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血管反应而致不ICP严重升高或脑疝形成。 手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变化，如在桥脑和脑干周围操作时易引起严重心动过缓、室性早搏或室性心动过速；刺激三叉神经干时易引起心动过缓和血压突然升高；刺激或牵位迷走神经时易引起心动过缓和血压降低，自主呼吸减弱或停止等。 在坐位或俯卧位时易发生导管扭折、脱出或插入过深，应特别注意。 严重脑外伤手术治疗 特点： 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，丘脑损伤可因大量交感神经递质释放而引起神经性肺水肿、肺内分流增加，导致低氧血症。 常合并全身其它脏器的创伤和功能障碍。颈椎骨折可引起高位截瘫；胸、腹部损伤或骨折可引起低血容量休克 昏迷程度可反映颅脑损伤的程度，应根据glasgow评分法进行评估。当积分＜7时为严重损伤；积分为3-5时其预后不良；积分≥8时其预后较好。 因昏迷或面部创伤引起上呼吸道梗阻，因呕吐引起误吸 注意事项： 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症和低氧血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤。 气管内插管时应避免发生误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位。 麻醉期间应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿。 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管插管行呼吸支持治疗。 谢谢！ * * 生理学基础 脑组织的血运 颈内动脉（67%） 椎动脉（33%） 脑静脉血 静脉窦 颈内静脉 上腔静脉 静息状态脑血流量占心输出量的15%～20% 平均为57ml/100g/min 脑血流量:脑灌注区（CPP）与脑血管阻力（CVR） CPP为平均动脉压（MAP）与颅内压（ICP）之差 CBF＝CPP/CVR=(MAP-ICP)/CVR 影响CBF的因素 BP： MAP在50-150mmhg，通过调节CVR使CBF维持在一稳定水平， 称为脑血管自动调节机制。 脑缺血、缺氧、CO2蓄积，脑肿瘤、创伤、水肿及麻醉药， 都可影响自动调节机制，而使血压对CBF的影响更大。 PaCO2: CO2可影响脑细胞外液的PH而影响CBF。当paco2在20- 60mmhg，CBF随PaCO2升高而增加，PaCO2每改变1mmhg， CBF可增减2%－3%。 PaO2： 缺氧可使脑血管明显扩张。PaO2低于50mmhg时可引起CBF 迅速增加，低于30mmhg时,可增加一倍。但pao2升高仅使 CBF轻度降低，也不改变脑氧耗量。 脑代谢率（CMRO2） 高代谢器官，重量仅占体重的2%，氧耗量却占总量的20%－25%，葡萄糖消耗量占总量的65% 影响CMRO2的因素： 麻醉药物 体温：体温升高时，cmro2增加，体温降低时cmro2降低。 体温每降低1℃，cmro2降低7%。 惊厥和寒战： 神经细