HRT的规范化治疗.ppt

HRT的规范化治疗 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌 林金芳 摘要 ? HRT适应症 ? HRT目标 ? 激素生物学作用及药效影响因素 ? 倍美力治疗作用的观察 ? HRT合理用药 ? HRT安全性的监护及副反应的处理 ? 禁忌症 HRT适应症 性腺功能低落闭经者 绝经后激素替代 HRT目标? 性腺功能低落闭经者 ? 促进或维持第二性征发育 ? 促进或维持内生殖器官发育 (阴道、子宫和子宫内膜) ? 生殖轴调节 ? 全身健康 HRT目标? 绝经后激素替代（短期用药） ? 对症治疗（雌激素下降的症状） ? 血管舒缩症状 ? 精神神经症状 （情绪、记忆、认知功能症状） ? 心血管症状 （心悸、血压波动） ? 泌尿生殖道萎缩症状 （性生活困难、阴道炎、尿路感染、尿失禁） HRT目标? 绝经后激素替代（长期用药） ? 预防疾病（由于缺少雌激素引起的疾病） ? 心血管疾病 ? 骨质疏松 ? 阿尔兹海默病 ? 结肠癌 ? 眼斑退行性病 ■ 女性激素的生物学作用② ■女性激素的生物学作用③  （雌激素） 乳房 外阴，大小阴唇发育 全身脂肪分布 ■ 女性激素的生物学作用④ 神经元的修复（刺激胆碱能神经元的 神经生长因子，神经营养因子和受体） 促进神经元活动 促进皮质神经元细胞显微形态改变和生长 （神经元突起，分支生长，分叉点和突触增多） 雌激素亲神经活性机制 不需要核受体结合途径 通过N-甲基谷氨酸（NMDA） 受体通道变构调节 通过核受体机制调节NMDA受体 具有神经活性的雌激素 马烯雌酮 17-β雌二醇 雌三醇 乙炔雌二醇甲脂 雌酮 中枢β内啡肽张力 E↓， β内啡肽↑，ACTH↑（潮热） ● 对血管壁的作用（动脉血管壁上有E2受体）（动脉血管壁肌层和内皮层） 促进血管舒张因子的合成 抑制血管收缩因子、内皮素-Ⅰ的合成 阻断血管平滑肌钙通道 降低血管加压素转化酶的活性（20％） 降低血管张力，↓血压 增进组织血流灌注 抗动脉粥样硬化作用 ● 血脂代谢 ?HDL ?LDL LDL代谢 ?胆固醇 甘油三脂 皮肤 ■雌激素药效影响因素 ? 用药途径与血浓度 表1 服用各种雌激素制剂的血浆E2及E1浓度① 表1 服用各种雌激素制剂的血浆E2及E1浓度② 马结合型雌激素CEE① 口服1.25mgCEE16-10h后 血E1达120-180pg/ml 血E2达40pg/ml 48h内恢复到用药前水平 口服和经阴道给马结合雌激素后一周血浆雌激素水平 马结合型雌激素CEE② 对阴道上皮的作用 阴道用0.3mgCEE＝口服1.25mgCEE 阴道每天用0.625mg：38小时后开始作用 萎缩阴道上皮的恢复需2周 ■雌激素药效影响因素? ? 肝首过效应（口服） ? HDL ? LDL, 胆固醇 ? 甘油三脂 ? 肝脏蛋白合成作用（与药物种类与剂量有关） ■雌激素药效影响因素? ? 血浆SHBG浓度与药效 ? SHBG 游离E2 肥胖（高胰岛素血症） 甲减 ? SHBG 游离E2 甲亢 ■雌激素预防骨质丢失的最低有效剂量（每天） 倍美力治疗作用的观察 HRT 合理用药 ? 用药方案 ? 单用E ? E+P周期序贯法 ? 连续的E+P联合法 ? E连续+P序贯法 ?剂量原则 雌激素 维持健康最低剂量（倍美力0.625mg） 孕激素 保护子宫内膜，服用孕激素对内膜的保护作用依赖于孕激素服用时间（持续时间的长短）和服药剂量；前者比后者更重要——孕激素对内膜的保护作用时间：每月用药12-14天 ? 选用依据 ?单用E 适合于切除子宫的患者 ? E+P序贯法 适合于年轻，希望保持周期性月 经者 特点：激素撤退性子宫出血（预期性出血） ? E+P联合法 适合于不希望子宫出血者（绝经后） ? E连续+P序贯法 适合于停E有不适症状者 ? 特殊人群用药? ?需考虑低剂量ERT/HRT的情况 ?肥胖症 ?服用标准剂量有不适症状者 ?围绝经期有症状者 ?老年人或瘦小者 ?子宫内膜异位症或子宫肌瘤患者 ? 特殊人群用药? ?需经皮或低剂量口服ERT的情况 ?胆石症或胆囊疾病 ? 卧床活动少的人 ?高甘油三脂血症