ICU中的镇痛镇静治疗.ppt

ICU 中的镇痛/镇静治疗 急诊科 肖 彪 Think you 4、急性戒断反应综合症(Acute Withdraw Syndrome) William B等学者（38）于1998年报告了ICU镇痛/镇静治疗的急性戒断反应综合症。它通常是在ICU患者长期大量使用镇痛/镇静剂后，在减量或停药时出现，该研究报告此综合症的发生率为32.1%。它的主要症状和体征有：药物成瘾、兴奋、不安、谵妄、焦虑、大汗、恶心、呕吐、高血压、心动过速、抽搐和呼吸窘迫等等。此综合症的出现会延长 ICU治疗时间，增加病死率。许多学者为减少该症的发生做了大量的研究，取得的成果包括：芬太尼平均每日不超过1.4 mg ，罗拉安定平均每日不超过11.1 mg，一般不会引起急性戒断反应综合症。 镇静评分系统 药物减量过程中阿片类药物每日减量不超过5-10%，一般不会引起急性戒断反应综合症。但对于苯二氮卓类药物通过调整药物剂量则无助于减少急性戒断反应综合症的发生，而且该类药物引起的反应相对较阿片类药物严重且危险，并可使病死率增加10-15%（32）。氟哌啶醇在临床使用中不引起戒断反应综合症，将其用于酒精的戒断反应治疗已取得了较好的疗效，所以氟哌啶醇有希望用于ICU中镇静/镇痛药物引起的急性戒断反应综合症的治疗（38）。 镇静评分系统 疼痛强度的评价量表： 这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。 （1）视觉类比量表（Visual analogue scale, VAS）国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。 VAS 无痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最剧烈的痛 疼痛强度 2010 急诊 ? 基地 ? 培训 危重病急救医学是近20年来发展起来的的一门医学新学科。它是由受过专门培训的医护人员，在备有先进的监护设备和抢救设备的重症监护病房（ Intensive Care Unit ICU）中对多种严重疾病（创伤、严重感染、代谢紊乱及脏器功能失常状态）进行全面监护及治疗的新专业。 危重病急救医学 ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。 镇痛/镇静治疗的必要 一、 应激反应出现的生理学基础： 因各种疾病住入ICU的患者除其原发疾病外，ICU内各种监护设备如监护仪的电极、导线以及各种导管等约束了患者的活动，各种频繁的有创性检查、治疗增加了患者的不舒适感，监护/治疗设备产生的噪音也对患者构成恶性刺激，干扰了患者正常生活节律，由此出现一系列神经系统调节紊乱。 应激反应 应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴奋、睡眠障碍，血压升高，心动过速；该反应可被肾上腺素能α2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；但该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片κ-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。此外，过度应激还会使下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇过度分泌。 应激增加 Sedation in the general ICUPatient types in studies with ‘Diprivan’ Medical (e.g. pneumonia, adult respiratory distress syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, asthma) Postsurgical (e.g. abdominal, thoracic, orthopaedic, vascular, neurosurgical) Trauma (multiple, chest, head) Miscellaneous (cerebrovascular accident, pancreatitis, septic shock, septicaemia, syste