重点中医医院建设备选项目申报表.DOC

附件3 中医药传承创新工程 重点中医医院建设备选项目申报表 申报医院名称： （盖章） 申报医院类别：中医□ 中西医结合□ 民族医□ 单位负责人： 联 系 人： 手 机： 电话： 电 子 邮 箱： 国家发展改革委员会社会司 国家中医药管理局规财司 2017年1月 一、医院基本情况 医院第一名称 医院等级 地址 邮政编码 联系电话 传真电话 医院业务用房建筑面积 m2 医院在岗人数 人，其中：卫生技术人员数 人，管理人员数 人； 年门诊人次 人次 平均门诊费用 元/人次 实际开放床位数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用 元/人次 年业务收入 万元，其中：医疗收入占比 ％、药品收入占比 ％ 年药品收入（中医医院、中西医结合医院） 万元，其中：中成药（包括中药注射剂、医院中药制剂）收入占比 ％、中药饮片收入占 ％。 年药品收入（民族医医院） 万元，其中民族药（包括民族药饮片、原料药、卡擦药、民族成药、民族药制剂）收入占比 ％，民族药饮片、原料药、卡擦药收入占比 ％。 二、中医药/民族医药服务能力 国家中医/民族医重点专科个数和名称 门诊总处方数 张 门诊中药/民族药处方数 张 门诊中药饮片处方数 张 门诊中医/民族医非药物疗法诊疗人次数 人次 住院病人中疑难危重患者人数 人 纯中医/民族医治疗住院疑难危重患者人数 人 中医/民族医临床疗效确切的单病种数 种（注：列明单病种名称、年门急诊人次、年出院人数，作为附件1） 开展的中医/民族医医疗技术 种（注：列明开展的各项中医/民族医医疗技术名称、数量，作为附件2） 中药/民族药医院制剂 种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为附件3） 近3年开展对口支援的中医类医院名称 有对口合作关系的基层医疗卫生机构名称 三、临床科研和人才培养能力 国家中医药管理局重点学科名称 国家中医药管理局三级实验室名称 国家食品药品监督管理总局中药新药临床试验基地 是/否 近10年承担过的国家级中医临床科研项目 请列出课题名称、课题来源、起止年限、承当单位、完成情况等，作为附件 专职科研人员数 人 专职临床科研人员数 人 中医药科研伦理审查委员会 有/无 临床科研方法学团队/部门 有/无 中医医师规范化培训基地 是/否 名老中医工作室（研究室） 个 四、基础设施建设需求和计划 （注：说明医院在基础设施建设方面的需求及“十三五”时期基础设施建设规划，请用文字详细说明，务必注明建设用地、建设内容、建设规模、投资估算和资金来源） 五、预期建设成效 （注：说明医院业务用房、功能布局、设施设备配置等方面的改善，并具体阐述医院在中医重点专科、中医养生保健与康复、中医诊疗模式探索、中医医疗技术中心、中药药事服务能力、人才培养能力、临床科研能力、信息化建设等方面的成效。） 六、真实性声明 本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。 医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 年 月 日 七、省级有关部门审核意见 省发展改革委员会审核意见 负责人签名： 部门（单位）印章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 负责人签名： 部门（单位）印章 年 月 日  中医医院建设备选项目申报表填写说明 一、总体要求 1.本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。 2.推荐表中的相关数据均填写2016年全年或截至2016年底数据。 二、具体说明 1.推荐医院名称：此栏填写后需加盖医院公章。 2.国家中医/民族医重点专科个数和名称：国家中医/民族医重点专科包括国家中医药管理局“十二五”重点专科（国家中医药管理局“十五”、“十一五”重点专科已自动纳入国家中医药管理局