压疮预防及护理.ppt

压疮的预防——误区一 Maklebust(1991)AHCPR(1994): 气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是肥胖者和水肿者不宜使用 × 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示组织水肿、变形、分离。 尸检证明：凡经按摩的部位组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更有研究表明按摩过多组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量低，皮肤湿度降低等问题 应避免按摩为各级压疮护理的措施。 压疮的预防——误区二 × 1、过度清洁皮肤 压疮的预防——误区三 2、热水或酒精的消毒剂擦拭皮肤 3、独自搬运危重患者 使用烤灯等使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。 压疮的预防——误区四 涂抹油膏、凡士林等油剂皮肤透气性下降，其水分蒸发量维持在一个较低的水平，远远低于正常皮肤的水分正蒸发量，导致皮肤浸渍 × × 应用碘酊等消毒剂，增加皮肤的化学刺激，加重细胞损害，引起不良反应。 局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑制厌氧菌的生长，造成皮肤局部生理异常，形成潮湿区，增加需氧菌感染。 压疮的预防——误区五 压疮如何分期？ Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 难以分期压疮 可疑深部组织损伤 压疮的分期 局部皮肤完整， 有指压不变白的红肿。 与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。 1.保护 2.促进血运 1.完全减压 2.选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料保护， 促进淤血吸收、硬结软化。 伤口特点 护理目标 处理方案 I 期 真皮层部分缺损， 表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡; 伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿。 也可表现为一个完整或破溃的水疱。 1.促进上皮爬行 2.保护新生上皮组织 1.完全减压 2.如有水疱，剪开疱皮 充分引流。 3.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。 4.渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口； 如果渗出液较多，则使 用泡沫敷料覆盖。 伤口特点 护理目标 处理方案 II 期 全皮层缺损， 可见皮下脂肪， 但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露； 有腐肉，但未涉及深部肌肉； 可有潜行和窦道。 1.清除腐肉 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料 4.经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。 伤口特点 护理目标 处理方案 III 期 全皮层缺损， 伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。 1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱 或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创：在骨骼、肌腱、 肌肉暴露部位使用水凝胶 敷料保湿。 4.无感染但有焦痂、渗液少的 外层覆盖水胶体敷料；无感 染但渗液多的外层覆盖渗液吸 收贴；有感染的 外层覆盖银离子敷料。 5.肉芽组织生长良好，包围骨 骼、肌腱后，按照III期第4 步处理伤口。 护理目标 处理方案 IV 期 伤口特点 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损， 伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 清除焦痂和腐肉 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创 4.难切除的焦痂和腐肉， 可用无菌刀片在表面 划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解。 难以分期 局部皮肤完整， 呈紫色或黑紫色，或有血疱。 伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 1.保护 2.观察发展趋势 1.完全减压 2.无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。 3.有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流； 使用泡沫敷料覆盖，促进愈合 4.密切观察发展趋势， 好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。 伤口特点 护理目标 处理方案