压疮的预防.ppt

50%的压疮是可以 通过预防来避免发生 压疮的治疗费用 是预防费用的3~4倍 确定危险因素 A B 护理教育 皮肤清洁，防止破损 C 减除或缓解压力 D 危险人群 神经系统疾患病人 肥胖者 老年人 水肿病人 营养不良病人 疼痛病人　 石膏固定病人　 大、小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂病人 A—确定危险因素 项目 4分 3分 2分 1分 身体状况 良好 尚好 虚弱 非常差 精神状况 灵活的 冷漠的 混乱的 麻木的 活动力 自由活动 需协助 以来轮椅 卧床不起 移动力 完全自主 有些限制 非常限制 难以移动 失禁 无 偶尔 经常（尿） 双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分； 高度危险：12分以下 告知的意义： —保护和尊重病人的合法权益； —避免违法犯法，保护自己的切身利益，一旦因知情同意权问题引起诉讼，被判败诉的可能性将减少，也维护了医院的医疗安全。 告知内容： 引起压疮的因素及其危害 预防措施 营养的重要性 压疮的预防与治疗不只是护士的责任 对病人、家属、护工、护士等进行教育 是成功预防压疮和处理已发生压疮的关键所在 保持皮肤清洁、干爽、及时更换湿被服及尿垫 避免用刺激性清洗剂和过热的水，易用温水及中性清洁液 避免局部受刺激，减少摩擦力和潮湿，避免失禁性皮炎的发生 避免使用擦试法，采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮肤破损 落实翻身 注意体位：30度侧卧 坐椅子或轮椅时，每15分钟转换体位一次 石膏、夹板、支架固定及上约束带的患者：骨突部位减压 间歇充气床垫 泡沫敷料 靠垫 自制减压装置 波浪式充气气垫床 减压器具 导管的护理 手术病人皮肤保护 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 现代伤口护理方向——防治结合 1.压疮的分为哪几期？ 2.临床上常用于压疮的预防 有哪些工具？ 3.Norton 评分表评分 少于几分为中度危险， 少于几分为高度危险？ * 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性还有待于探索。 * * 压疮的预防 压疮的预防 压疮的定义与分期 2 1 课程内容 压疮是昏迷及截瘫患者常见的并发症。因患者病情危重、长期卧床，且存在不同程度的大小便失禁、肢体瘫痪、营养失调及代谢障碍，极易发生压疮。 治疗费用增加 住院时间延长，影响床位周转 压疮的危害性 局部疼痛、感染，严重者危及生命 不良情绪影响患者的进一步治疗 工作量增加、造成不和谐医患关系 指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。 危险因素 压疮发生的危险因素 局部性因素： 压力 剪切力 摩擦力 微环境— 温度和湿度 全身性因素： 感觉、运动 营养 组织灌注状态 年龄、体重 体温 大小便失禁 精神心理因素 压疮的三力作用 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 造成皮肤缺血性损害 损伤深层的皮肤 损伤表皮 当皮肤组织在承压70mmHg下持续受压大于2h就可能发生不可逆损害。 长时间低强度压力所引起的损伤相同于短时间高强度的压力。 压疮的危险因素——压力 垂直 压力 造成皮肤缺血性损害 由两层相邻组织表面间的滑行，而产生的进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 如：抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。 压疮的危险因素——剪切力 剪切力 损伤深层的皮肤 是一个物体在另一个物体表面上的运动或作相对运动趋势时，两个接触面就会产生阻碍物体运动的力。 如：床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。 压疮的危险因素——摩擦力 损伤表皮 摩擦力 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 压疮 分期 Ⅳ期 无法界定的阶段 Ⅲ期 Ⅰ期 怀疑深层组织损伤 Ⅱ期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。 足跟部是常见的部位。 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。解除压力30分钟后仍有红印可表明“处于危险状态”。 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 真皮部分缺