第23章围术期心律失常.ppt

Verapamil的抗心律失常作用 降低窦房结、Purkinje纤维的自律性 延长AV结有效不应期，减慢AV传导?抗心律失常作用 ?-肾上腺素阻滞作用 Verapamil抗心律失常应用指征 心房和房室结返折性心律失常 房扑或房颤时控制心室率 心肌缺血，典型或血管痉挛形式 高血压（慢性） Verapamil的药物动力学 清除半衰期是3~10小时 肝脏代谢清除，活性代谢物norverapamil 有效血浆浓度0.1~0.2?g/mL Verapamil的副作用 可导致严重AVB，慎用于?阻滞或洋地黄中毒的病人 可导致继发于周围血管扩张的低血压。 用药前已有充血性心衰的病人可导致急性左心衰竭 有异常传导通路（WPW综合征）时，AV传导可不变或加快?避免使用异搏定 Verapamil的临床应用 口服或静脉给药 静注：5~15mg，以1~2mg 增量给药。30分钟后可可重复给药 静脉输注：最大量5?g/kg/min 口服：40~80mg tid~qid（最大量480mg/day） 其它抗心律失常药物 Atropine（阿托品） MgSO4 Atropine（阿托品） 毒蕈碱样胆碱能受体的竞争性拮抗剂 起效快 静脉给药后15~30分钟作用消退，肌肉、皮下、口服给药后4小时作用消退 药物代谢很少，77~94％经肾脏排泄 Atropine的应用指征 心动过缓 口腔分泌 Atropine的副作用 心动过速（冠心病病人不利） 低剂量下加重心动过缓（成人?0.2mg） 镇静（特别在儿童和老人） 尿储留 闭角型青光眼病人眼内压增高 同时用缩瞳药可安全使用阿托品 Atropine的临床应用 静脉注射：成人0.4~1.0mg（可重复） 儿童：0.02mg/kg（最小剂量0.1mg，最大剂量0.4mg，可重复） * 硫酸镁 　 主要机制为：①补充或纠正细胞内镁，使静息膜电位上升，延长不应期，降低心肌自律性和传导性，阻止折返性心律失常； ②能增强Na+-K+-ATP酶活性，阻止细胞内钾逸出而泵出钠，降低心肌兴奋性，即使在不补钾的情况下单纯补镁也能纠正邹胞内外低钾状态；保持细胞内钾正常有利于维持心肌细胞电活动的稳定。 * 镁盐能有效地治疗室上性心动过速，临床证实，镁盐治疗洋地黄中毒性心律失常可降低室性心律失常发生率和死亡率，对于低钾性顽固性心律失常应用镁盐亦特别有效，室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速麻醉期间少见，但不及时处理可能转为室颤，镁盐可迅速有效地治疗室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速。 * 一般以1.0～2.5g硫酸镁用葡萄糖稀释至20～40ml，缓慢静脉推注，或以2.5g加入500ml葡萄糖液内静滴。 只要血镁浓度保持在1.5～2.0mmol/L之间，血流动力学能维持稳定。 血镁过高，可能增加快速性心律失常发生率，加重传导阻滞和低血压，可用钙剂拮抗。 * 二、围术期心律失常的治疗 （二）起搏、复律和除颤 （三）导管射频消融技术治疗快速性心律失常 * 围术期心律失常的预防措施 由于围术期病人的病情不稳定，且有一些特定的原因及诱因易促使心律失常的发生。 因此，应重视预防心律失常的发生，其预防措施主要包括以下几点： ①消除紧张情绪； * ②尽可能避免应用能诱发心律失常的药物，术前应用洋地黄、拟交感神经药术前应尽可能停药；术前应用利尿药引起电解质紊乱者术前予以纠正； ③控制麻醉深度，充分给氧，监测血电解质、血气，并及时纠正异常状态； ④阻断循环行心内直视手术者，尽量减少阻断时间，防止再灌注损伤。 * 思考题 1.围术期常见心律失常的病因是什么？ 2.围术期恶性心律失常有哪些？ 3.围术期心律失常的治疗原则是什么？ * * * III度 AVB的心电图特点 频率：心房率不受影响，心室率心房率 AV结水平III度AVB，心室率40~60次/分 AV结以下III度AVB，心室率40次/分 节律：心房律通常规则，心室律规则 P波：正常 PR间期：不固定 QRS波群：AV结/希氏束水平阻滞?QRS正常；束支水平阻滞?QRS增宽 III度 AVB的治疗 AV结水平III度AVB（急性下壁心梗） 如心室率过慢?血流动力不稳定 阿托品、临时起搏器，很少需要永久起搏器 AV结以下III度AVB（急性前壁心梗） 需要永久起搏器 临时起搏器或异丙肾上腺素 * 第三节 围术期心律失常的治疗 * 一、治疗原则 围术期心律失常要迅速正确地作出诊断 了解并消除引起心律失常的病因和诱因 选择适当的抗心律失常方法 其治疗原则如下： * 1、严重(或恶性)心律失常必须立即处理、甚至要紧急处理，如心室颤动、心室扑动、室性心动过速。尖端扭转型室速、多源性室期前收缩、R-on-T现象以及Ⅲ度房室传导阻滞等。 2、当心率失常伴有对血流动力学明显影响时，也应及