双相障碍的个体化治疗(郭中孟20160406).ppt

2016省级继教专题讲座双相障碍的个体化治疗 江西省精神病院 江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 2016.04.29 讲座提纲 概述 双相障碍的诊断问题 双相与单相抑郁障碍的鉴别要点 双相障碍的共病问题 急性躁狂的个体化治疗 双相抑郁的个体化治疗 双相障碍治疗中抗抑郁药的使用问题 问答题 什么是双相I型、Ⅱ型障碍？ 如何鉴别单相抑郁和双相抑郁？ 双相抑郁急性期治疗宜选用哪些药物治疗？ 概述 双相障碍（bipolar disorder,BD),也称双相情感障碍，一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。（中国双相障碍防治指南第2版，2015年8月） 终身患病率：3-4% 首发年龄：平均25岁 双相障碍对患者造成了深重的灾难 即便是在最好的治疗环境下，该病的治疗也颇具挑战性 治疗靶点不时转换 治疗依从性难以保证 共病相当常见 双相障碍的诊治现状 60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗 34%最初的诊断不是双相障碍，以分裂症、抑郁障碍为多 正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生 流行病学（1） 国外资料 3.0~3.4 % （西方发达国家70~80年代） BD-I、BD-II和环性心境障碍 4% （Goodwin，1990） 5.5~7.8%（Angst, 1999） 5~7% （Akiskal，2002） 国内资料 0.042%（国内12地区，1982） 0.7~1.6%（台湾省，1982-1987） 男1.5%，女1.6%（香港特区，1993) 时点3.13‰ ，终生5.14‰（河北省，2004年） 流行病学（2） 性别患病率：男≈女 首发年龄高峰：15～19岁 共病：40%BD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加20% BD-II是最多的表现型（Simpson，1998） 估计在诊断的MDD中约有50～70%实为BP-II （Akiskal，2002） 单相抑郁与双相抑郁：1：1 准确诊断的重要性 借用Charles Dickens的经典句式，双相障碍患者常经历 “最好的时间和最坏的时间”。这种双极性常导致误诊、漏诊或过度诊断。 双相障碍与自杀风险的显著升高相关；另外，这些患者常倾向于使用高度致死性的自杀手段。 与双相障碍相关的因素包括疾病早发、既往抑郁发作次数较多、共病酒精滥用、既往抗抑郁药诱发躁狂史及敌意/冲动特质等。 双相障碍的常见误诊 双相抑郁的症状群及提示性特征（与单相抑郁对比） 双相与单相抑郁的鉴别：三组临床提示 鉴于双相障碍的病程中抑郁发作的频率高于躁狂，哪些线索提示患者罹患的可能是双相而非单相抑郁？以下三组提示或有助于两者的鉴别。 一、提示双相而非单相抑郁的因素 △ 症状于青春期前出现 △ 抑郁发作时程短 △ 抑郁发作频率高 △ 呈现季节模式 △ 症状于产后出现 △ 多种抗抑郁药治疗失败 △ 对抗抑郁治疗无应答 △ 对抗抑郁治疗应答过于迅速* △ 对抗抑郁治疗应答不稳定* △ 抗抑郁药治疗后烦躁不安、激越、失眠 △ 双相障碍家族史 △ 人际关系不稳定史 △ 频繁遭遇职业问题 △ 频繁遭遇法律问题 △ 使用酒精及药物 （*：转躁） 二、其它提示 伴有典型躁狂发作的双相障碍Ⅰ型的诊断通常早于双相Ⅱ型 患者主要的心境状态可能为易激惹，而非情感高涨，认识到这一点或有助于诊断 更多地关注患者的活动增加而非心境改变可进一步提高诊断准确率 双相障碍与自杀风险的显著升高相关 双相障碍患者常采用高度致死性的自杀手段 三、可能与双相障碍相关的因素 早发 抑郁发作的次数较多 既往抗抑郁药转躁史 敌意及冲动的人格特质 Tipsheet: Bipolar Depression Versus Unipolar Depression，PsychiatricTimes.August 19, 2014. 双相障碍的共病问题 双相障碍诊断分类展望 移动靶需要运动战 针对双相障碍的个体化治疗手段将该病视为一种生物-心理-社会疾病，但具有心境稳定效果的药物仍然是治疗的主心骨。 心境稳定剂可分为三类：锂盐、抗点燃/抗癫痫药物及第二代抗精神病药物。 作用机制较为复杂多样，包括升高5-HT、GABA、BDNF水平及降低谷氨酸水平，调节多巴胺通路功能，稳定神经元细胞膜，抑制钠通道和去极化及减少神经细胞凋亡等。 Possible components of treatment for bipolar disorder 急性躁狂的个体化治疗 针对锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平及非典型抗精神病