FMEA表格主体作业— 危险辨识与影响分析风险分级作业.PPT

國際專案管理師 楊莉理 (Lily) PMP 風險管理篇（１）危險辨識與風險分級 為什麼要做風險管理 對於會影響專案進度、成本、範圍、品質等問題進行預防及發展應變對策。 規劃風險管理 辨識風險 執行定性風險分析 執行定量風險分析 規劃風險回應 監視及控制風險 危險辨識 審視潛在失效模式 為不能達到該目的所呈現的失敗或失效型態 手寫藥單醫囑不能清楚辨識 藥品劑量不正確 失效的原因 造成此失效的可能原因 原因分類方式：4M1E，前瞻式分析避免偏誤 危險辨識 失效的影響 失效發生後，對後續工作或人員的影響 影響的種類 Local effect (L) 當下的影響 Downstream effect (D) 往下或後續步驟的影響 End effect (E) 對於病患的影響 因果樹分析 針對事件進行分析 人、機、料、法、環 系統性因素、人為因素 參考TPR分類分析 特殊要求 管制分析 因果樹的輔助應用 風險分級 發生率 分為1-10 個水準，越大越高 嚴重度 分為1-10 個水準，越大越嚴重 偵測率 分為1-10 個水準，越大偵測度越高 發生度衡量標準表 風險係數(Risk Priority Number，RPN) 以發生率嚴重度與偵測度三為空間相乘 數字越高表示風險度愈高 數據涵義表示各風險間大小比較 相同RPN間比較才有意義 FMEA表格主體作業 FMEA表格主體作業 三大部分依序完成 紅色字體部分 流程編號 日期時間 地點 主訴 病徵 醫囑 審視潛在失效模式 確認關鍵步驟 簡化應用表格 從作業步驟到醫囑 步驟 日期時間 地點 主訴/病徵 醫囑 潛在問題 關鍵步驟 簡化應用表格 因果樹圖輔助分析 廣度 深度 簡化應用表格 管制表 多一分準備　少一分損失 國際專案管理師 楊莉理 (Lily) PMP E-mail：yang709056@ * 風險管理篇 * 風險管理篇 國際專案管理師 楊莉理 (Lily) PMP MAN 人 MACHINE 機 MATERIAL料 METHOD法 ENVIRONMENT環境 輸入 醫護作業流程 輸出 流程內管制 最後步驟品質檢驗把關 好的服務 不好的服務 外部不可控因素等 因果樹狀圖 浴室跌倒 健康因素 環境因素 藥物 地面濕滑 燈光昏暗 止痛劑 安眠藥 身體虛弱 1 1/1500000 極低：不太可能發生失效 3 2 1/15000 1/150000 低：較少發生失效 6 5 4 1/80 1/400 1/2000 中：偶爾發生失效 8 7 1/8 1/20 高：一再重複失效 10 9 1/2 1/3 極高：失效幾乎不可能避免 等級 可能失效率 失效機率 資料來源：Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 2000 1 設計管制一定可檢測出潛在原因及失效機制 幾乎肯定 2 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會極高 極高 3 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會高 高 4 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會尚可 尚可 5 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會中等 中等 6 設計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會低 低 7 設計管制只有非常低的機會檢測出潛在原因及失效機制 非常低 8 設計管制很少有機會檢測出潛在原因及失效機制 很少 9 設計管制極少有機會檢測出潛在原因及失效機制 極稀少 10 設計管制無法檢測出潛在原因及失效機制或根本無法管制 絕對不確定 等級 檢測的可能 難檢度 難檢度衡量標準表 資料來源：Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 2000 1 無影響 無 2 只有挑剔顧客才會感到不滿意的外觀或異音等缺點 極輕微 3 一般顧客會感到不滿意的外觀或異音等缺點 輕微 4 大多數顧客會注意到的外觀或異音等缺點 極低 5 零組件及舒適/便利項可操作，但表現較低 低 6 零組件還能運作，但舒適及便利項無法操作，導致顧客不滿 中 7 零組件還能運作，但表現降低，導致顧客不滿 高 8 零組件無法運作，影響主要功能 極高 9 失效模式影響到安全操作或違反政府規定，但有警示 危險有警訊 10 失效模式影響到安全操作或違反政府規定，且無警示 危險無警訊 等級 效應的嚴重度 失效效應 嚴重度衡量標準表 資料來源：Chrysler, Ford, General Motors and Plexus QS-9000 Training System, 2000 院方 6 醫師參與採購把關 引流管品質差 3 部科主管 2 末端作標識 引流管末端無標識 3 部科主管 1 記錄長度