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2009年临床助理医师实践技能复习指导64 第三章 病例分析——急腹症 急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。 病 因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。 （2）细菌入侵。 临床病理分型 （1）急性单纯性阑尾炎； （2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎； （3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎； （4）阑尾周围脓肿。 临床表现 1.症状 （1）转移性右下腹痛。 （2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。 （3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。 2.体征 （1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。 （4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。 辅助检查 1.实验室检查 白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。 2.影像学检查 立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。 鉴别诊断 1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。 2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。 3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。 治疗原则 1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。 2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手 术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。 例 题 病侧摘要 男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。 患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2 小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。 既往体健。 查体：T 39℃。P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右 下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个 小气液平面。 分析步骤： 1.初步诊断及诊断依据 初步诊断： 急性化脓性阑尾炎 局限性腹膜炎 诊断依据： （1）中年男性，急性病程。 （2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急 后重。 （3）既往体健。 （4）查体T 39℃，右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。 （5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。 2.鉴别诊断 （1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性 液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。 （2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。 （3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反 跳痛，腹腔穿刺无脓性液体。 （4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除 外。 3.进一步检查 （1）尿、便常规。 （2）腹部B超。 （3）X线平片。 （4）腹部CT。 4.治疗方案 （1）应用抗感染药物，做好术前准备； （2）手术治疗，行阑尾切除术。