2009年临床助理医师实践技能复习指导71.doc

2009年临床助理医师实践技能复习指导71 第三章 病例分析——消化道肿瘤 一、食管癌 临床表现 早期：症状多不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。 中晚期：进行性吞咽困难，严重时反吐食物。晚期可出现相应外侵表现：持续而严重的胸背痛、刺激性 咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。 实验室检查 1.食管吞钡造影：早期无典型表现。中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬，严重狭窄 时，近端食管扩张。 2.细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于普查，对早期诊断有意义，分段拉网尚可定位。 3.内镜及超声内镜检查 内镜是诊断食管癌最直接的方法，活检病理检查可确诊。超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累 及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。 4.放射性核素检查 5.CT检查：有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。 诊断要点： 年龄在45岁以上（高发区35岁以上）出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌，进行内镜检查多可确诊。 鉴别诊断 与之鉴别的疾病有： 1.胃食管反流病（GERD）：一般病史较长，典型症状为反酸、烧心，可以有吞咽困难，胸痛。内镜检查组织学活检可明确。 2.贲门失弛缓症：多见于青壮年，病程较长，主要表现为吞咽困难，时轻时重，呕吐多在进食后20-30分钟内发生，吞钡X线检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状。 3.食管瘢痕狭窄：有吞服腐蚀剂的病史，X线吞钡为不规则的线状狭窄。 4.食管良性肿瘤：少见，病史较长，X线检查见食管腔外压迫，粘膜光滑完整。 5.食管憩室：较大憩室可有吞咽困难，胸痛，X线检查可资鉴别。 以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。 进一步检查 1.X线钡餐造影检查 2.细胞学检查 3.内镜检查 4.放射性核素检查 5.CT检查 治疗原则 1.对症治疗 2.内镜治疗 3.手术治疗 4.放射治疗 5.药物治疗 6.免疫治疗及中医中药治疗 二、胃癌 概述 1.病因 胃癌的确切病因尚未完全阐明，目前认为胃癌的病因包括胃幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等因素。 胃癌的癌前变化包括： 癌前病变:指一类易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即异型增生。 癌前状态：指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，包括①萎缩性胃炎；②慢性胃溃疡；③残胃； ④胃息肉；⑤胃黏膜巨大皱襞症。 2.病理 好发部位依次为：胃窦、胃角、胃体和贲门。 大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。 早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移。 进展期胃癌（中、晚期胃癌）：病变超过粘膜下层。按Borrmann分型法分为四型：①Borrmann I型（隆 起型）；②BorrmannⅡ型（局限溃疡型）；③BorrmannmIII型（浸润溃疡型）；④BorrmannIV型（弥漫浸润 型）。 组织学上，胃癌以腺癌为主。 胃癌的转移包括：直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植。淋巴结转移是胃癌最常见的转移途径。 临床表现 约半数早期胃癌患者可无任何症状和体征。 1.症状 进展期最早出现的症状是上腹痛，可伴有早饱、纳差和体重减轻。 发生并发症或转移时可出现一些较特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽 门梗阻可有恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便甚或呕血。腹膜转移产生腹腔积液时则有腹部胀满不 适。 2.体征 主要有上腹部肿块及远处转移的体征，如Virchow淋巴结愒 _慺7、腹腔积液、直肠前窝肿块、卵巢肿块等。 实验室检查 1.血常规：缺铁性贫血具有提示意义。 2.便OB：持续性便OB阳性有提示意义。 3.肿瘤标志物：如CA199、CEA缺乏特异性 4.X线钡餐检查：主要表现为充盈缺损，边缘欠规则或腔内龛影，胃壁僵硬失去蠕动等。 5.内镜检查 大多数胃癌通过内镜检查加活检可得到正确诊断。 早期胃癌 胃癌—胃窦部 浸润性胃癌 6.CT 主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等）。 7.EUS（超声内镜） 可提供胃癌术前局部分期。 鉴别诊断 1.萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫 血。可行胃镜+病理鉴别。 2.胃溃疡：周期性、节律性、季节性上腹部疼痛，多于餐后1小时加重。可行X线钡餐，胃镜+病理鉴 别。 3.胃肉瘤：胃镜+活检有助于鉴别。 4.胃良性肿瘤：多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影。胃镜表现为粘膜 下包块。病理学检查可明确。 进一步检查 1.血常规 2.便潜血 3.X线钡餐 4.胃镜+活检 5.CT 6.EUS 治疗原则 1.对症治疗 2.手术治疗 尽量行根治性手术，如无法行根治性手术，必要时可行姑息手术。 3.化学治疗 胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。最常采用术