儿童化脓性脑膜炎.ppt

目的要求: 一、熟悉小儿化脑常见病原菌。 二、了解小儿化脑的发病机理和病理。 三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。 四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。 五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。 与其他脑膜炎鉴别● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； ● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、  CSF、脑外结核灶、PPD； 硬膜下积液 1、 1岁内婴儿较多见 2、约15%~45%可发生，加无症状者发病可高达85%~90%。 3、化脑在治疗48~72小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。 4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断； 硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。 5、硬膜下积液可能发生机理： ①脑膜炎时，血管通透性↑血浆成份渗出→硬脑膜下腔； ②脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压↑，水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。 脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。 脑室穿剌，穿剌液检查： 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC≥50×106/L，糖＜1.6mmol/L，或蛋白＞0.4g/L。可确诊。 抗利尿激素异常分泌综合症： 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。 脑积水 非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。 交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。 临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。 各种神经功能障碍： 由于炎症波及耳蜗迷路，10%~30%的患儿并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。 治疗 抗生菌治疗 1、用药原则：选择对病原敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。 2、病原菌明确前的抗生素选择 选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。 选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟200mg/kg·d，或头孢曲松100mg/kg·d，疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kg·d，对β内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kg·d。 3、病原菌明确后的抗生素选择 肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素20~40万u/kg·d。 脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg/kg·d，耐药的选用头孢三代或氯霉素。 其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。 4、抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌10~14天，脑膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。 二、肾上腺皮质激素的应用 应用原理： 1、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。 2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。 常用地塞米松0.6mg/kg·d分4次静注，连用2~3天。 复习题 1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周围感染 E. 嗅神经 2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌 3. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为： A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达 4. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A.