电子病历系统简介.ppt

电子病历系统简介 一、电子病历优点 电子病历优点： 屏蔽外部文件复制 时间和签名系统生成 专用编辑器书写病历 实时监控 资源整合性强 安全性好 提供续打和整洁打印 结构化存储(XML/HL7) 有预警功能 提供知识库 二、电子病历系统结构 主要功能模块 病历书写模块，主要用于住院志书写 病程记录模块，主要用于病程记录书写 其他记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录 检验申请模块，主要用于检验申请单书写 诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写 知情文件模块，主要用于知情同意书书写 质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控 各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据 三、病历书写 （一）住院志 进入电子病历子系统后，在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历书写窗口中，左键单击“住院志”，则进入病历书写窗口。 系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。 （二）病程记录 在病人列表窗口，双击某一病人下的“病程”，则进入电子病历窗口。在电子病历窗口中，点击“病程记录”，进入病程记录窗口 书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，左键单击左侧书写指引栏中所列项目，不能自定义标题名称。 已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。 （三）其他记录 主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。 （四）检验申请 电子病历系统提供了开检验申请、查询检查报告等功能。检验项目保存后，项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。 检验项目申请 （五）诊疗申请 电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。 （六）知情文件 主要用于知情文件的编辑和书写。文件可编辑、保存、修改、打印，但无须签名。 医生所写病历经过上级医生或者主任医师修改后会有红色标记 单横线为上级医师修改痕迹 双横线为主任医师修改痕迹 四、质量监控 监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。 (一）监控医嘱 监控相关医嘱分四类，一是病情状况：慢性病病情稳定、病情稳定、病重、病危；二是病人流向：今日出院、明日出院、死亡；三是抢救情况：抢救；四是医师变更：交班、接班。每一项医嘱均与监控有关，开医嘱前必须确定，否则为系统默认。 除病情状况外，其他项目确定后只是在医嘱中加入相应项目，不提交，只有当用户提交后医嘱才起作用，而病情状况是确定后直接提交，并改变病人病情变化库。 （二）监控查询 全科监控状态 单病人监控状态 监控统计查询 1.全科监控状态 通过这一功能可查看经管病人和全科病人时限监控情况，包括主管病人监控列表、全科病人监控列表、病人床位图标等。 在主窗口中，选择“ 工具／全科监控项目”菜单项，进入全科监控项目查询窗口 。 其中的红色字体为超时的项目，紫红色字体为即将超时的项目，蓝色为未超时项目。 2.单病人监控状态 在主窗口，双击“病程”后，系统首先弹出“单病人监控状态”窗口。 3.监控统计查询 在电子病历窗口下，单击“质量监控”可进入监控窗口。监控窗口主要提供对时限和内容监控的统计，查询监控体系，查看监控状态等功能。 （三）时限质量监控 指标体系  时限质量监控指标 五、医生等级设置 医生等级管理以病人为单位对科室医生进行设置，很好地克服了医生流动性大、分组频繁等问题，确保“三级检诊”制度的落实。该模块是电子病历系统的辅助模块，由科室医生自行设置。 需要设置医生等级的病人主要有两类：一是在院的病人，二是出院的病人。系统针对这两类病人提供了不同的设置方法。 1.在院病人设置 左键单击某一病人下的“上级医生”、“主任医生”，可在列表栏中单击医生姓名。 注意：空床时不能对医生进行设置。 2.出院病人设置 在“病人ID号”中输入病人的ID号后，单击“查询”，提取该病人医生设置的情况，在“上级医生”、“主任医生”列表栏中单击医生姓名。 注：未提交的病人只能修改上级医师、主任医师，不能更改经治医师。 （3）监控统计 病历书写时限监控的计算方法是根据《病历书写基本规范》要求即“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。”计算时限取绝对数，而不是平均数，如“至少5天记录一次病程记录”，则每5天必须有一次病程记录