认可外保育施设立入调査调书.doc

届出保育施設等立入調査調書（一般調査用） 　 　＜記載にあたってのお願い＞ 　　　１　２ページ目の「保育従事者数及び在籍児童の状況」は別添「職員のローテーション表」と、照合させていただきますので必ず記入ください。 　　　２　児童のための保険加入状況及び備える帳簿は調査の現場に御準備ください。 届出保育施設等立入調査調書（一般調査用） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入年月日：平成　　年　　月　　日 施 設 名　　　　　称 所　　在　　地 電　話　番　号 設 置 者 氏名（団体にあっては名称及び代表者の職氏名） 住所（団体にあっては主たる事務所の所在地） 管 理 者 氏　　　　　名 住　　　　　所 　　 事業開始年月日 建物その他の設備の概要 　室　　　　　名 保　育　室 調　理　室 便　　　所 そ　の　他 合　　　計 室　　　　　数 面　　　　　積 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ (便器 　個) 室 ㎡ 室 ㎡ 建物の構造 木造?鉄筋コンクリート造?鉄骨造?その他（　　　　　　　） 建物の形態 専用建物?個人住宅?集合住宅?事務所ビル? その他（　　　　　　　　　　） 開所時間等 開所時間 平　日 　　　時　　分から　　時　　分まで　?　24時間 土曜日 　　　時　　分から　　時　　分まで　?　24時間 日曜日 　　　時　　分から　　時　　分まで　?　24時間 祝　日 時　　分から　　時　　分まで　?　24時間 休　　所　　日 入所定員 区　　分 ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ４歳から就学前までの幼児 合　　計 定　　員 人 人 人 人 人 人 契約により保育を行っている乳幼児の人数 人 人 人 人 人 人 提供するサービスの内容 （該当する項目を○で囲み、括弧内に対象年齢を記入すること。） １　月極契約（乳幼児の保護者と月単位で契約し、継続的に保育サービスを提供するもの）（　　　歳から　　　歳まで） ２　一時預かり（乳幼児の保護者と日単位又は時間単位で不定期に契約し　　保育サービスを提供するもの）（　　　歳から　　歳まで） ３　夜間保育（午後８時を超えて保育を実施し、かつ、宿泊を伴わないサービスを提供するもの）（　　歳から　　　歳まで） ４　24時間保育（24時間いずれの時間帯であっても保育サービスを提供するもの）（　　　歳から　　　歳まで） 指導 基準 状　　　　　　　　　　　況 １ １ 保育に従事する者の数及び資格 保育従事者 数 及び 在籍児童の状況 月契約で保育を行っている児童 　　　　の年齢 月契約児童 を保育する時間帯 0歳 1歳 2歳 3歳 4歳 5歳 6歳 学童 　計 保育従事者数 午後8時まで 午後10時まで 午後10時～午前2時 午前2時～翌朝 24時間 計 最低基準による職員定数（小数点以下第２位まで記入） 1/3 1/6 1/20 1/30 　計 １日の勤務時間 有資格者 その他の職員 合計（Ａ） （Ａ）÷ ８時間 時間単位の預り状況 有（1日平均　　人位、1月平均　　人位）?　無　 入所児童数の把握状況 判明している?不明 職 員 の 資 格 の 有 無 等 (１)　施設長 (２)　保育従事者 （(１)を除く。） (３)　その他の職員（(１)及び(２)を除く。） (４)　合計（(１)＋ (２)＋(３)） 常勤?非常勤 常勤　 　　　人 非常勤 　　　人 常勤 　人 非常勤 人 常勤 　人 非常勤 　人 １　保育士 ２　看護師 ３　その他 　　（　　　） ４　無資格 （施設長が保育業務に従事している場合のみ記入する。） 保育士 人 看護師 人 その他 （　　　） 人 保育士 人 看護師 人 その他 （