广东省气瓶（移动式压力容器）-汕尾市质量技术监督局.DOC

广东省气瓶（移动式压力容器） 充装许可申请书 申请单位： 设备类别 (或品种)： 介质类别： 申请类别： 申请日期： 申请单位资源情况 占地面积（） 储罐区面积（） 充装人员 数量（人） 专业技术人员 数量（人） 安全管理人员 数量（人） 气瓶充装 介质总储存能力 （m3） 充装间总面积 （m2） 液化气体充装秤 数量（台） 复检秤数量 （台） 液化石油气充装 流水线数量（条） 流水线充装秤数量 （台） 永久气体防错装 接头数量（支） 溶解乙炔充装接头 数量（支） 经使用登记的 气瓶品种 主要型号 数量 其中托管气瓶 数量 签约气瓶定期 检验机构名称 核准证编号 许可项目 约检气瓶品种 移动式压力容器充装 充装场地面积 （） 充装车位数 （） 秤量衡器数量 （台） 秤量衡器最大量程 （吨） 注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）。 管理、专业技术、作业人员情况 序 号 姓名 岗位 身份证号码 年龄 所学专业 （学历） 职务／职称 特种设备作业持证情况 项目类别或代号 资格证书编号 注：应附相关人员《特种设备作业人员证》复印件（原件交验），证件聘用栏中应有有效的聘用记录。 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情况 （适用于液化石油气充装） 序 号 设备名称 型号及主要技术参数 单 位 数量 卧罐（球罐） 台 残液罐 台 压缩机 台 烃泵 台 充装秤 台 复检秤 台 气瓶充装接头／ 加气机 支／台 移动式压力容器 充装装置 套 压力管道 km 紧急切断装置 套 可燃气体浓度监测 报警装置 套 防超装报警装置 套 充装计量装置 套 质量流量计 台 远程监控装置 套 固定式电子衡 台 真空泵 台 介质分析检测仪器 台 二甲醚检测仪器 台 本单位其它充装站或连锁经营单位情况 类型 单位名称 充装地址 许可证编号 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备注 此页以后为填写说明，不需打印提交。 填写说明 充装许可分类表 设备类别或品种 介质类别 介质名称注1 气瓶 永久气体 氧、氮、氩、氢、空气、天然气等 液化气体 氨、氯、液化石油气、二氧化碳、二甲醚、二氟二氯甲烷等 溶解气体 乙炔 混合气体 列明所有可能的原料气名称，并以括号包围，如“（氮、二氧化碳、氩）”等 低温液化 永久气体 氧、氮、氩、天然气等 车用气瓶 永久气体 氢、天然气等 液化气体 液化石油气、二甲醚等 低温液化永久气体 天然气等 移动式压力容器注2 汽车罐车 铁路罐车 长管拖车 罐式集装箱 管束式集装箱 永久气体 氢、天然气等 液化气体 氨、氯、液化石油气、二氧化碳等 低温液化 永久气体 氧、氮、氩、天然气等 注1：介质名称以《瓶装气体分类》（GB/T16163-2012）中的标准气体名称为准，并可在名称后加注此气体的别名（以括号包围）。注2：办理移动式压力容器充装许可时，应当直接注明设备品种（即汽车罐车、长管拖车等），且不需再加注移动式压力容器字样。 9