报案号：赔案编号：.DOC

机动车辆保险索赔申请书 被保险人 车牌号码 报 案 人 联系电话 驾 驶 员 联系电话 出险时间 年 月 日 时 出险地点 交强险保单号 承保公司 商业险保单号 承保公司 出险经过、申请赔付内容： 常规单证 人员(伤、残、亡)类单证 车辆被盗抢单证 □三者车交强险保单复印件 □疾病诊断书、病历 □商业保单正本、保险发票 □被保险人身份证明 □伤者住院、转院、出院证明 □被盗（抢）车立/破案表 □被保险人活期存卡或银行卡复印件 □伤者的护理证明 □行驶证原件、登记证书原件 □交通事故责任认定书 □伤者的续医证明 □车辆购置附加费证原件 □交通事故协议书 □伤者的收入证明 □车船税注销证明 □交通事故损害赔偿调解书 □护理人员收入证明 □车辆报停手续 □法院调解或判决书 □伤者的效身份证明 □公安未破获证明 □肇事司机驾驶证复印件 □交通事故的评残证明 □原车钥匙（ ） □肇事司机体检回执（A或B牌照） □医疗发票及用药清单 □来历证明、购车发票原件 □标的车行驶证复印件 □残疾用具发票 □登报被盗声明 □特种车操作证、营运证复印件 □死者丧葬费发票 □停车场收费收据 □修理评估单 □死者的死亡证明、火化证明 □权益转让书 □财物损失清单、损失照片 □伤（亡）者户籍证明 其他单证 □车辆修理费发票 □被抚养人及家庭关系户籍证明 □其他 □施救费发票 □经济赔偿凭证 □其他 □其他 □物损票据 □处理事故人员车、船、住宿发票 备注：1、被保险人为单位的赔款超过1万元的需要提供营业执照、税务登记和组织机构代码证复印件； 2、火烧车需要提供消防部门出具的火灾原因消防证明或鉴定报告。 1、已知悉：保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、收取索赔资料，向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 2、兹声明：本被保险人从即日起向保险公司正式提请索赔，并提供以上打“√”的索赔单证，所填定的内容和提供的索赔单证均为真实准确，没有任何虚假和隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。 3、风险提示：委托第三方以被保险人名义开具银行账户收取保险赔款存在风险，请慎重选择该索赔方式。 被保险人(索赔权益人)签章: 联系电话: 年 月 日 请务必按被保险人同名收款账户信息填写 开 户 名 称（被保险人名称）： 开 户 银 行： 银行 省 市 支行 银 行 账 号： 开户日期： 年 月 日 银行账户是否在保险事故发生前1个月内开设（含保险事故发生后开设）的： □是 □ 否 保 险 公 司 签 章： 查勘员（签字）： 年 月 日 联系电话： 单证收集员（签字）： 年 月 日 赔款查询服务热线：4008600600