改造（作制）申立书 [PDF 128KB].PDF

表面 □50cc 以下 □90 ㏄以下 平成 年 月 日 欄 理 処 □125 ㏄以下 □ミニカー 改造(作製) 申立書 [標識番号] 区長 ※処理欄は記入しないでください。 私の所有（使用）する車両について、次のとおり改造（作製）したことを申し立てます。 なお、改造（作製）内容については、私が一切の責任を負うことを誓約します。 納税義務者 住 所 （所有者） 氏 名 ㊞ ＜車両情報＞ 車名 車台番号 車輪数 □2 輪 □3 輪 □4 輪以上 ＜改造内容＞ □ 原動機の載せ替え □ 改造キットの取り付け 実施内容 □ 輪距の変更 □ 原動機内部のボーリング □ 自主作製 □ その他（ ） ※ 実施内容に伴い、変更した項目について記載してください。 項 目 変更前 変更後 □原付 50cc以下 □原付 90 ㏄以下 車種の変更 □原付 50㏄以下 □原付 90 ㏄以下 □原付 125㏄以下 □ミニカー 内容 □原付 125㏄以下 □ミニカー □その他（ ） 原動機の型式 内径 × 行程 内径 ㎜ × 行程 ㎜ 内径 ㎜ × 行程 ㎜ ※排気量（ミリ単位で計算）＝（内径／２×内径／２×行程×３．１４）／1,000 排 気 量 ｃｃ ｃｃ 輪 距 ｃｍ ｃｍ その他 ※ 太枠内に記入してください。 ※ 上記改造内容が確認できる資料(カタログ、写真、部品の領収書等) の提出が必要です。 ※ 添付資料例については、裏面を参照ください。 ＜改造作業者＞ □本人（所有者） 住所 □業者 □その他 氏名又は名称 ( ) 電話番号 ※虚偽の申告（未改造なのに偽って申告をした場合等）をした場合は、地方税法第 448 条により30 万円以下の罰金に処せられることがあります。 裏面も参照してください。 裏面