燃气经营许可申请书-行政处罚.DOC

燃气经营许可申请书 申请人名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 申 请 人 基 本 情 况 申请人名称 或预核准名称 注册地址 设施所在地 法定代表人 或主要负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 工商注册号或预核准通知书编号 开户银行及帐号 工商注册期限 自 年 月 日至 年 月 日 建设工程质量监督备案号 备案日期 气源供应 单位名称 气源供应单位 工商执照号 气源供应单位 经营许可证号 经营场所信息 设施所在地 占地面积 （平方米） 土地取得 形式 □自有 □租用 租用期限: 年 月至 年 月 设施周边建（构）筑的 说明 附: 示意图或现场图片 主要燃气设施设备信息 序号 名 称 规 格 型 号 数 量 投运时间 检验检测时间 备 注 说明： 1.本表所称设施设备包括：液化石油气储罐、液化石油气气瓶，各类压缩机、烃泵，压缩天然气储气瓶组、加气设施，液化天然气储罐，燃气管线、闸井、调压设施，燃气气质检测设备。 2.“投运时间”是指设备设施首次投入使用的时间；“检验检测时间”是指最近一次的检验检测时间。 3.本表不够时，可以自行续页。 燃气运输车辆信息 运 输 单 位 名 称: 危险化学运输许可证号： 序号 车辆牌照 车 型 载重量 道路运输证号 产权人 备 注 说明： 1.液化石油气、液化天然气运输车辆的载重量单位为吨；压缩天然气运输车辆的的载重量单位为立方米。 2.本表不够时，可以自行续页。 主要负责人和安全管理人员的基本情况 类别 姓名 性别 职务及岗位 身份证编号 安全资格证书编号 主要 负责人 安全管理 人员 操 作 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 身份证号 从事岗位或工种 受过何种专业技术培训 取得何种证书  天然气用户情况 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （立方米） 销售价格 （元/立方米） 居民 商业、公服 采暖 制冷 工业 车用 发电 其它 液化石油气用户情况 用户情况 用户类别 户数 年用气量 （吨） 销售价格 （元） 居民 商业、公服 车用 其它 单位用户信息统计表 序号 用户名称 用气地点 燃气用途 年均用气量 备注 注：1.燃气用途是指工业生产、发电、采暖制冷、炊事、生活热水。 2.本表填不下时，可另附页。 瓶装液化石油气供应站信息 （液化石油气充装站填写） 名称 地址 性质 存瓶量 （规格╳数量） 备注 注：1.“性质”是指供应站是充装站自有，或属供气合同范围内 2. 本表填不下时，可另附页。 申请人承诺 本申请人郑重承诺以下事项： 一、取得《燃气经营许可证》后，不倒卖、抵押、出租、出借、转让、涂改； 二、依据法规的规