特殊车两通行许可申请书.DOC

様式第一　　　　　　　　　　　　　　　　（表）　　　　　　　　　　　　　　　　(用紙Ａ４) 受付日 　　　年　　月　　日 受付番号 特殊車両通行 許可 認定 申請書（新規、更新、変更＜　　　　　＞） 特殊車両通行 許可証 認定書 申請のとおり 許可 認定 する。ただし、別紙の条件に従うこと。 （裏） 通行経路記入欄 備考 ［Ⅰ］申請書の記載要領 　　１．「許可　認定」及び「（新規、更新、変更）」については、該当するものを○で囲むものとし、変更は＜＞内に変更事由（車両交換、車両台数の減、通行経路の変更等）を記入すること。 　　２．氏名又は代表者名の記載を自署で行う場合においては、「会社名?氏名」の欄の押印を省略することができる。 　　３．「車両区分」の欄には、「トラック」、「建設機械」、「セミトレーラー」、「ポールトレーラー」、「フルトレーラ」、「ダブルス」と具体的に記載すること。 　　４．「車両番号等」の欄には、道路運送車両法により当該車両に取り付けられた自動車登録番号又は車両番号／自動車予備検査証番号を記載すること。 　　「車名及び型式」の欄には、道路運送車両法に基づき運輸大臣により指定された車名及び型式を記載すること。 　　ただし、連結車にあっては、上段にけん引車（トラック、トラクタ）、下段に被けん引車（トレーラ）の登録番号等を記載すること。 　　５．「車両諸元」の欄中「最小隣接軸距」には、隣り合う車軸に係る軸距のうち、最も小さいものを記載すること。また、「隣接軸重」には、最小隣接軸距に係る軸重の和を記載すること。 　　６．「更新又は変更経緯」の欄中「車両台数」の欄には、トラック、トラクタ／トレーラーの台数を記載すること。 　　７．「通行経路記載欄」については、出発地、主たる経由地、目的地を記載すること。 　　　　なお、複数経路の場合は通し番号を付すこと。 　　８?申請書には、次の書類及び図面（以下「附属書類」という。）を添付すること。ただし、道路管理者が定める場合においては、車両の諸元に関する説明書及び経路表に代えて、当該書類に明示すべき事項を記録したフレキシブルディスクによることができる。 （１）道路運送車両法による自動車検査証の写し （２）車両の諸元に関する説明書 （３）経路図及び経路表 （４）道路運送法による一般旅客自動車運送事業の免許を受けているものにあたっては、当該免許証の写し ９．更新又は変更の場合にあっては、附属書類の一部を省略することができる ［Ⅱ］許可証又は認定書（以下「本証」という。）の取扱上の注意事項 本証の交付を受けた者は、通行中本証を当該車両に備え付けなければならない。 本証は、本証に記載された車両以外の車両には使用することはできない。 通行に際し、本証及び附属書類に記載されている通行条件、通行経路等は厳守しなければならない。 通行条件等に関し、道路管理者等から措置命令を受けた場合には、それに従わなければならない。 本証及び附属書類に記載されている事項中車両諸元、通行経路等に変更があった場合には、道路管理者に変 更の申請を行い、許可を得なければならない。 以上の各事項に違反した場合には、道路法の規定に基づき懲役又は罰金の刑に処せられることがある。 ［Ⅲ］不服申立て 　　この特殊車両通行許可又は認定について不服があるときには、行政不服審査法の定めるところにより、本証を受け取った日の翌日から起算して６０日以内に審査請求?異議申立てすることができる。 車種区分 車両番号等 車名及び型式 他　　台 他　　台 通行開始日 年　　月　　日 通行終了日 年　　月　　日 〒□□□ ― □□□□ 住　所 会社名?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 代表者名　　　　　　　　　TEL（　　　）　　－ 担当者名　　　　　　　　　TEL（　　　）　　－ 更　　新　　又　　は　　変　　更　　経　　緯 申請内容 年月日 許可番号 車両台数 総通行経路数 変更事由 新規時 ?　　? ／ 前回 ?　　? ／ 車 両 諸 元 総重量 最遠軸距 最小隣接軸距 隣接軸重 長さ ㎏ ㎝ ㎝ ㎏ ㎝ 幅 高さ 最小回転半径 最大軸重 最大輪荷重 ㎝ ㎝ ㎝ ㎏ ㎏ 通行区分 往復　 片道 通行経路数 経路 通行経路は裏面記入 積載貨物 幅 高　さ 長　さ 品　　　　名 ㎝ ㎝ ㎝ 許可証 の有効期間 自：　　　年　　 月　　 日 認定書 至：　　　年　　 月　　 日 道路管理者 印 第　　　　　号 年　　月　　日 道路管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日