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* * 第二采油管理站 内容 一、事故经过 二、原因分析 三、下步措施 2013年5月16日上午,枣一站总注干线发生穿孔,由于枣一站注水切断闸门关闭不严,无法实现彻底切断,经生产科研究决定,枣二注停注泄压补漏,接调度通知后,管理站立即组织人员停增压泵和关闭所有注水井的T接点闸门,为防止风22-10区块注水倒流,员工王某将枣15站配水间内风22-10区块分水闸门关闭。 下午14:40补漏结束,按调度指令通知现场人员倒好流程准备恢复注水,15:00枣二注注水恢复,15:10枣十三站值班人员张建伟汇报枣十五站增压泵启泵恢复,16:20枣十三站夜班工巡查发现枣十五站增压泵故障停机,立即汇报管理站,接报后值班干部朱秀银赶到现场,查找停泵原因,发现泵体外壳发黑,温度较高,泵体连接处刺漏严重,在检查流程过程中发现配水间内枣50区块分支闸门未开,处于关闭状态。经厂家鉴定造成增压泵故障停机直接原因为憋压干烧,致使泵内部分零件烧损变形。 一、事故经过 二、原因分析 直接原因: 违反操作规程:未认真按操作规程要求进行启泵前的检查,盲目启泵,增注泵运行后未对各项参数进行收集。 信息沟通不到位:由于缺乏有效沟通,对处理补漏过程中的流程状态不了解,造成泵出口闸门未开的情况下启泵。 增注泵保护失灵:由于日常维护不到位,在增注泵失去保护的状态下带病强行运转,最终造成增注泵无保护损坏。 间接原因: 生产管理落实不健全:未能对重要工序及危险点源进行检查核实,对于重点工序和突发事件未制定出合理、正确、有效的作业方案,从而导致过程失控,造成严重后果。 员工操作意识不到位:虽然知道正确的操作规程,但由于意识不到位、不重视,从而简化操作过程,最终导致严重后果。 二、原因分析 针对目前存在的问题,杜绝类似情况再次发生,在保证人身安全和设备安全的前提下,采取以下措施: 1、加强员工教育:提高员工的操作技能水平和安全操作意识,确保在以后的工作中做到正确、安全、规范的操作设备、设施。 2、加强生产过程管理机制:对重点工序及大规模的紧急情况处理,做到预案到位,统一指挥,统一安排以及专人负责。 3、加强信息沟通,理清传令程序:执行大型工作时,要求所有信息通过监控岗统一汇报给操作项目第一负责人,同时监控岗传达负责人的操作指令及注意事项,保证操作正确和顺畅。 三、下步措施 4、加大巡检制度的落实:对重点区域、要害点管理站值班干部要定期巡查,做的安全生产无死角,各项生产平稳运行。 5、提高生产管理水平:值班干部在组织大型生产活动时,要对重要工序亲自检查、核实,确认无问题后方可进行,杜绝此类事故的发生。 6、消除设备隐患,保障设备、设施安全:以此为契机,结合季节生产,全面细致的开展设备自查自改工作,积极与相关部门协调,彻底消除隐患。对枣一站注水总干线、总闸门,北阀组注水系统闸门进行更换。 三、下步措施 通过这件事故的发生,我们深刻的认识到,“隐患无小事,危险身边藏”你的、他的、我的一点点小的疏忽,平时可能微不足道,但集中在一起就会产生无法估计的后果。 认真对待你做的每件事,全身心得投入,用心的体会。要相信,你可以改变一切,一切也能因你而改变! 警示——
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