2014类风关诊治进展.pptx

类风关的诊治进展; 无症状期;RA的诊断与治疗的困境; RA的早期诊断 有临床的迫切性及必要性;;RA分类标准：2010 vs. 1987（中国374例关节炎患者）;; 识别具有持续性（慢性）或侵蚀性的未分化关节炎 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型 “RA”;新版RA分类标准与ACR87标准的异同;新标准的优势;;影像学在RA中的应用;强调了B超及MRI的重要作用;2014Eular关于影像学检查在 RA诊疗中的十项建议;建议1：当怀疑RA时，RA诊断标准联合X线片、B超和MRI等检查比单纯RA诊断标准，可提高诊断可靠性。 建议2：根据B超和MRI是否检测到炎症，可预测?未分化炎性关节炎是否会进展为RA。 建议3：B超和MRI可更准确地评估判断关节炎症，并优于临床体检。 建议4：X线片是检测关节破坏的首选检查手段，但若X线片未检测到关节破坏，则B超和/或MRI可检测到RA的早期关节破坏（尤其对于早期RA） 建议5：MRI发现的骨髓水肿是早期RA影像学进展的独立危险因素，可作为预测因子。MRI和B超检测到的关节炎症（滑膜炎）及X线片、MRI和B超检测到的关节破坏可预测进一步的关节破坏。 ??????? ?????????????? ????; 建议6：影像学检测到的关节炎症比临床疾病活动度更能预测治疗反应，故影像学可用于治疗反应的预测。 建议7：因B超和MRI比临床体检更能灵敏地检测关节炎症，故这些影像学检测可用于监测疾病活动度。 建议8：手和足的X线平片可用于关节破坏的定期评估，而MRI（和B超）对检测关节破坏更敏感，可用于疾病进展的监测。 建议9：当怀疑RA累及颈椎时，应行颈椎正位和屈曲侧位片。当X线片异常或出现特殊神经系统症状/体征阳性时，应完善MRI检查。 建议10：即使在RA临床缓解期，B超和MRI亦可检测到关节炎症，且可预测进一步的关节破坏，故B超和MRI可用于评估持续性的关节炎症。;RA治疗目标及实现目标的措施;ACR/EULAR 2011暂定的RA缓解标准;治疗原则;2000－ 1990s 1980s 1970s 和以前;RA临床治疗所面临的问题;生物制剂;EULAR 2013 RA治疗指南概要 ;1.在诊断RA后应尽早开始DMARD治疗。 2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。 3.应频繁监测，假如治疗最多达3个月未能获得缓解，或者???疗最多达6个月却未能达到治疗目标，应调整治疗方案。 4.一线治疗策略应包含甲氨蝶呤。 5.当患者存在甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时，可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。 ;6.早期采用传统合成性DMARD联合治疗，是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。 7.可考虑添加一种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分，最多用至6个月；在临床可行的情况下，应尽可能快地减少剂量。 8.假如未能达到治疗目标，可考虑改用另一种合成性DMARD方案；假如患者具有不良预后特征，可考虑加用1种生物性DMARD。 9.假如患者对传统合成性DMARD治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分，应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD，后者可以是TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗。 　　;10.对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。 11.对于生物性DMARD治疗失败的患者，可考虑Tofacitinib治疗。 12.对于持续缓解的患者，首先应减少皮质激素的用量。假如缓解仍能维持，可考虑缩减生物性DMARD治疗，尤其是当患者同时还使用至少1种合成性DMARD时。 13.对于持久、长期缓解的患者，可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD???剂量。 14.在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。;2013版EULAR指南推荐;考虑到目标治疗策略取得相似的总体疗效，不推荐生物制剂作为初始DMARD治疗 当停用糖皮质激素后，对于持续缓解的患者，首先考虑减停生物制剂 强调治疗监测及达标治疗的评估时限 个体化治疗的理念非常重要，不是所有患者都需要DMARD或生物制剂联合治疗;对生物制剂的评价;