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咯 血 咯血是患者急诊的常见症状，大咯血者常因窒息或延误诊治而死亡。因此，熟悉和掌握咯血尤其是大咯血的诊断和处理具有重要的临床意义。 一、定义 喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。 确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，在鼻中隔前下方常可找到出血灶，诊断较易s有时鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。此外还应检查有无咽喉部的恶性肿瘤，溃疡及牙龈出血等情况。另外咯血还需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。 根据咯血量的多少可分为：少量咯血，指每日咯血量在100 ml以内；中等量咯血， 指每日咯血量在100ml～600 ml以内；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在600 ml以上。大咯血的保守治疗死亡率高达75％。应该指出的是咯血对病人生命的威胁除咯血量外，重要的是单位时间内的咯血量。不论咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病体弱，呼吸功能不全，无力将血咳出的病人更易发生窒息。大咯血的主要死亡原因即为窒息，如抢救及时正确，可以大大降低死亡率。 二、病因及发病机理 咯血的病因十分错综复杂，能够引起咯血的疾病多达100余种，通过系统认真的检查后仍不能明确原因者可达30％。据统计，咯血的病因以呼吸系统疾病占多数，其中最常见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌。此外尚有很多咯血有关的疾病，列举如下： 1．气管与支气管疾病 良性和恶性的原发或转移肿瘤、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管囊肿、支气管结石、支气管异物、支气管动脉瘤、主动脉瘤侵蚀、重度急性出血性支气管炎、支气管肺分离、支气管胸膜瘘、创伤等。 2．肺实质疾病 原发性或转移性肿瘤、肺结核、肺梗死、肺脓肿、活动性肉芽肿性疾病(包括结核性、真菌性、寄生虫性、梅毒性)、肺曲霉菌病、肺炎、先天性肺囊肿并发感染、尘肺、特发性含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、肺大疱、肺部异物、创伤等。 3．心肺血管疾病 左心功能衰竭、二尖瓣狭窄、肺栓塞或梗死、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、主动脉瘤破溃入肺实质、结节性动脉周围炎、心房粘液瘤、纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞、Osler—weber—Rendu病、三尖瓣心内膜炎、Eisenmenger综合征、阻塞性肺血管病。 4．血液病及凝血机制缺陷 出血性紫癜、白血病、再障性贫血、白细胞减少症、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血、维生素K依赖因子(Ⅱ、 X、Ⅶ、Ⅸ)异常、各种先天性凝血缺陷等。 5．自身免疫性疾病 肺含铁血黄素沉着症、肾小球肾炎伴肺出血(Good pasture综合征)、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病(Behcets disease)、伴有肺血管炎的肺淋巴管平滑肌瘤引起的微血管病、溶血性贫血、青霉胺引起的肺出血和肾小球肾炎、三苯六羧酐引起的肺出血。 6．急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。 7．医源性及其他抗凝治疗、漂浮导管、气管插管、经皮和经气管镜活检、替代性月经、子宫内膜异位症、成人呼吸窘迫综合征。 咯血的来源可能是肺循环，也可能是支气管循环，或者是具有这2种循环的肉芽组织。肺脏中约95％的血液循环受肺动脉及其分支供应，肺动脉及其分支为低压系统。支气管动脉来源于主动脉为高压系统，提供肺脏约5％的血供，主要向气道及支撑结构供血。除非有外伤,肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏了较大的肺动脉，否则出血一般均来自支气管循环。肺血管出血可发生在毛细血管、小血管(多为小动脉)或大血管。肺动脉的出血量一般很少，出血的原因主要与肺静脉高压、特别是左心衰竭引起的肺动脉高压有关。 三、诊断 要想对咯血的病因、出血量及其部位作出正确诊断，就必须详细询问病史，做全面的体格检查及必要的实验室和其他有关检查。 (一)病史 需详细询问咯血量、性状、发生和持续的时间，痰液的性状及伴随症状，以往咯血发作史。询问有无吸烟史，有无导致肺栓塞的危险因素，结核及寄生虫、粉尘等接触史，以及既往有无心脏病史、肺部疾患史、自身免疫病史、血液病史、酒精中毒、滥用药物史、脑血管意外及月经史等。如脓性痰伴咳血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓疡。长期卧床、骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血时伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上男性吸烟者应警惕是否为肺癌。女性患者于月经周期或流产、葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移。儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。如有疫水接触史，寒战高热，肌肉关节酸痛，眼结膜充血，应考虑为出血型钩端螺旋体病。如皮肤、粘膜、齿龈