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大咯血 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 咯血窒息的原因： ?大量咯血阻塞呼吸道； ?体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； ?患者极度紧张，诱发喉头痉挛 病史的采集 1、询问初次或多次，年龄不同代表不同的疾病可能； 2、注重既往史，询问有无肺结核、吸烟、职业史、月经史； 3、咯血的颜色、量，有无带痰； 4、伴随症状，如发热、胸痛、咳嗽、痰量； 5、体格检查（视触叩听、望闻问切），尤其注重肺部干湿啰音和心脏杂音； 6、实验室检查 总结 感染性：肺炎、肺结核、肺真菌、支气管扩张、急慢性支气管炎、支气管内膜结核等。 非感染性：肺癌、血液系统疾病、风湿免疫类系统疾病、肺栓塞、先心病、血管疾病等 区分假性咯血 总结 1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。 4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。 气管镜在咯血的检查作用 不明原因咯血是行气管镜指征 优点为能清除气道积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血部位 , 有助于诊断；直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血 , 效果明显。 既可明确出血部位，也可进行止血治疗。 本科室常见咯血病因：肺炎、肺癌、支气管扩张、肺结核 气管镜检查禁忌症 1、 一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。 2、 有精神不正常，不能配合检查。 3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、动脉瘤等。 4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。 5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。 6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。 7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。 中医对咯血的认识 《素问至真要大论》说:“少阳司天,火淫所胜。则温气流行,金政不平,民病……咳唾则有血”。朱丹溪作为金元四大家之一,在《丹溪心法咳血》中首先明确咳血的病名,并列专篇讨论,谓:“咳血者,嗽出痰内有血者是也。”宋元时期《圣济总录吐血门》指出了咳血的病症名称,并记载了一些治疗方药。张从正《儒门事亲嗽血》说:“夫男子妇人,略血、唾血、嗽血、咳脓血,可服三黄丸、黄连解毒汤、琼厢散。”指出了治疗热证咳血的方剂。 张锡纯的《医学衷中参西录》有”二鲜饮“治虚劳证，痰中带血。补络补管汤治疗咳血、吐血之证。 《血证论·咳血》:“人必先知咳嗽之原,而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆失血,而失血则未有不咳嗽病“。 中医对咯血的认识 吴澄之《不居集》 自《黄帝内经》伊始，历代名贤治血证，治法不一，各皆所长，或主温补，或主寒凉，或以活血行气，或以滋阴降火，或以心肾为主，或以脾胃为急，或主 润 肺，或 主 疏 肝。有 是 病 用 是 法，非 漫 然也”。 “气虚不能摄血者，乾卦统之; 气虚下陷失血者，坤卦统之; 肝气上逆失血者，震卦统之; 气滞血凝失血者，艮卦统之; 实火失血者，坎卦统之; 虚火失血者，离卦统之; 风寒外入失血者，巽卦统之; 寒从内生失血者，兑卦统之。” 气血两调:补气温气法、补气升气法、降气治血法、利气行血法、引火归原法、温表散寒法、苦寒泻火法、滋阴降火法。 中医对咯血的认识 黄元御《四圣心源》 肺气敛降，则血不上溢。肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失政。君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故血从上而出。 火炎金伤，不皆实热，多有中下寒湿，胃逆而火泄者。 提问 大咯血的定义 大咯血的抢救 诊断要点 咯血诊治流程图 * * * 咯血的诊断与鉴别诊断 一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml * 咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软