2015临床执业医师考试心血管系统复习笔记：第七节感染性心内膜炎.doc

　　2015临床执业医师考试心血管系统复习笔记：第七节感染性心内膜炎 　　第七节 感染性心内膜炎 　　一、分类： 　　1、感染性心内膜炎 　　根据病程分为急性和亚急性：1.急性病原体主要为金葡菌; 　　2.亚急性病原体主要为草绿色链球菌。 　　记忆：抢金子要急，拿草不急。 　　补充： 　　●亚急性：主要发生于心脏瓣膜病(风心病：二尖瓣和主动脉瓣)和先天性心血管病患者，表现为低热、心脏杂音、脾大、贫血。(考点) 　　2、自体瓣膜性心内膜炎 　　自体瓣膜性心内膜炎常见致病菌：链球菌(65%)、葡萄球菌(25%)。 　　急性：金葡菌;亚急性者：草绿色链球菌。 　　二、临床表现：●感染性心内膜炎=发热+心脏杂音 　　1、发热：急性：寒战、高热。亚急性：小于39度。 　　2、心脏杂音：心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。 　　3、周围体征： 　　(1)淤点(出血点)：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。 　　(2)指和趾甲下线状出血。 　　(3)Janeway损害：手掌和足底处直径1~4cm无痛性出血红斑，只见于急性(J就是 　　急)患者。 　　(4)Osler结节：指(中指和食指)和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性。 　　(5)Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性。(常考点) 　　4、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。 　　5、感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。(考点，需注意) 　　三、并发症(考点) 　　1、●心衰最常见：主要由瓣膜关闭不全所致：动脉瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)(常考点) 　　●歌诀：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%) 　　2、动脉栓塞：体循环栓塞：脑栓塞，其顺序为脑、心肌、脾、肾脏和四肢。 　　右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病：肺栓塞 　　3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉(主要的)、脑、内脏和四肢。 　　四、辅助检查 　　1、血培养：“金标准”(首选检查、确诊方法)阳性率95%。 　　1) 急性患者：入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗，每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。 　　2)对于未经治疗的亚急性患者：第一日间隔1小时采血1次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。 　　3)已用过抗生素者：停药2~7天后采血。 　　2、超声心动图(UCG)：“银标准” 　　1、经心超可诊断出50%的赘生物，经食管超声检查敏感性高达95%以上，能检测出小于5mm的赘生物。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。 　　注：未探及赘生物，不能排除感染性心内膜炎。 　　2、Duke诊断标准：2主项、1主项和3次项、5次项均可确诊感染性心内膜炎 　　(1)主要诊断标准： 　　①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌; 　　②心超发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 　　(2)次要标准： 　　①基础心脏病或静脉滥用药物史; 　　②发热; 　　③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点与Janeway损害; 　　④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性; 　　⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准; 　　⑥心超发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。 　　五、治疗 　　1、抗生素治疗(首选治疗，最重要的治疗) 　　用药原则： 　　1)早应用，在连续送3-5次血培养后即可开始治疗。 　　2)充分用药，大剂量、长疗程。 　　3)静脉用药为主。 　　4)病原微生物不明时： 　　急性者：选用针对金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素; 　　亚急性者：选用针对大多数链球菌的抗生素。 　　5)以分离出病原微生物时：选择敏感抗生素。 　　(1)●经验型治疗(考点)： 　　急性者：萘夫西林2g+氨苄西林2g/庆大霉素每日160~240mg静滴; 　　●记忆：亲(庆大)二(氨苄西林)奶(萘夫西林) 　　亚急性者：青霉素320~400万U静滴，4-6小时1次+庆大霉素每日160~240mg静 　　滴 　　(2)已知致病菌治疗 　　①对PG敏感的细菌：首选青霉素。 　　青霉素过敏：选头孢曲松2g/d静滴，或万古霉素30mg/kg.d，分2静滴，(24h最大量不超过2g);所有病例均至少用药4周。 　　②对青霉素耐药的链球菌：青霉素+庆大/万古霉素; 　　③肠球菌心内膜炎：青霉素+庆大; 　　④金葡菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)：萘夫西林/苯唑西林