非车险人伤案件理赔流程和实务.ppt

伤残评定时机 ㈠ 道路交通事故受伤人员伤残评定遵循医疗终结原则 伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或达到“医疗时限”确定）后进行评定。 ㈡ 几类残情的伤残评定时机 1、颅脑损伤引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失语等，伤残评定时机为伤后六个月以上。 2、外伤性癫痫应在颅脑损伤及抗癫痫药物治疗均在六个月以上方能进行鉴定。 3、颅脑损伤、脊髓损伤、周围神经损伤引起肢体瘫痪、大小便失禁鉴定时机为伤后至少六个月以上。 4、视力、听力障碍的鉴定时机为伤后六个月以上。 5、四肢损伤遗留大关节功能障碍，原则上要求伤后六个月鉴定，至少应在伤后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。 责任险人伤案件理赔流程 人伤调解 承运人责任险的调解案件具体操作可参照《车险涉及人伤案件调解作业指导书》。医疗责任险的调解可由第三方机构承担，我司主动参与政府部门或医调会等第三方机构主持的事故调解工作。 对事故各方当事人有意愿进行调解的案件，人伤调解人员向被保险人、受伤人员或其家属收集能够确定保险责任的资料和涉及人伤赔偿项目的资料。 责任险人伤案件理赔流程 责任险人伤案件理赔流程 医疗审核内容 单证资料审核---审核单证资料的完整性和真实性； 保险责任审核----确定是否属于保险责任范围； 人伤费用审核----医疗费及相关费用的审核确定。 人伤调解 调解人员根据收集的相关资料和现场确定的情况，审核保险责任和确定人伤赔偿项目及费用，制作调解方案。 人伤调解岗人员在协议方案确定的金额以内，协同被保险人与受伤人员或其家属确定协议赔偿方案、协助签订赔偿协议。所有调解方案在进行理算核赔之前，必须经过医疗审核人员审核。 理算核赔岗对调解结果无权更改，只进行评判。 责任险人伤案件理赔流程 诉讼案件管理 诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合 协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。 外部合作 资源整合 省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。 责任险人伤案件理赔流程 目 录 1 2 3 责任险人伤案件理赔流程与实务 意健险人伤案件理赔流程与实务 非车险人伤案件理赔流程与实务总则 意健险案件理赔流程与实务 接报案 询问案情、查询承保理赔信息、做报案登记、通知现场查勘、人伤跟踪 现场 查勘 核对相关信息，收集、固定证据，估损等现场工作，初步判断事故责任 意健险案件理赔流程与实务 初审分拣 判断是否需要理赔调查或人伤跟踪 立案 估算给付金额，及时立案 理赔调查 核实承保情况，拟定理赔调查的工作要点、计划和安排 人伤 跟踪 开展电话跟踪、住院探视和后续跟踪，分类管理案件 医疗审核 开展单证资料审核、保险责任审核、人伤跟踪审核和人伤费用审核，向当事人解释说明 核赔 结案 收集案件资料，理算损失金额，核定赔付金额，支付赔款 意健险案件理赔流程与实务 报案调度环节 询问报案人情况--报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等； 询问保险情况--保单号码、险种名称、被保险人姓名等； 询问出险情况--出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。 95518座席按照保单的归属地，及时将报案信息通过系统调度至承保机构的案件处理人员。 重大案件应急措施 对于在同一事故中被保险人伤、亡5人以上的爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等案件，以及估算赔付金额超过50万元的共同灾难案件、高额案件，须立即逐级上报至本级机构分管领导，迅速成立理赔小组展开调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。 意健险案件理赔流程与实务 案件处理环节 依承保保单，对照出险经过，核定出险人身份。查询承保、既往理赔信息。 分拣案件，根据案件基本情况，判断是否需要理赔调查或医疗跟踪。 开展理赔初审，收集索赔资料，进行保险责任的初步核定。 估损立案，初核属于保险责任案件，估算给付金额，及时立案。 简易案件进入快速理赔流程。 意健险案件理赔流程与实务 适用范围 事故责任明确； 无需跟踪调查； 伤者损伤轻微。 意健险简易案件理赔流程与实务 简易案件定义 指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过2000元）,且案件无明显疑点的案件。 理赔初审 1．审核出险时保险合同是否有效，对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故； 2.审核出险事故的性质，根据保险合同及《保险金给付申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为