汽车意外报告表 - 俊铭保险WELLSMART INSURANCE.PDF

私人及必威体育官网网址文件 汽 車 意 外 報 告 表 詳細填報申請賠償表格上每一項目可避免延誤處理台端之賠償事宜。 保單資料 保險代理公司 保單號碼 投保類別 到期日期 保戶姓名 職業之詳細資料 地址 身份証號碼 聯絡電話 保單持有人之車輛 註冊號碼 車牌 製造年份 廠名及款式 機器容量 車輛當時之用途 是否已得車主之同意使用該車 是 否 司機之細節 姓名 出生日期 身份証號碼 地址 聯絡電話 駕駛執照號碼 正式 臨時 到期日期 首次發牌日期 與投保人關係 是 否 如 是 請列詳細資料  是次意外前十二小時內司機曾否服用任何藥物  是次意外前十二小時內司機曾否飲用過含有酒精成份之飲品  是次意外後司機曾否被進行酒精測試及其結果  過去三年內是否曾因不小心或魯莽駕駛被停牌或扣分  三年內有否交通意外 如司機並非車主，車主是否知道車輛被用 司機是否擁有私家車 有否投保保險公司名稱 私人及必威体育官网网址文件 証人／乘客 乘客之姓名及地址 乘客中是否有閣下之僱員 是 否 見証人之姓名及地址  閣下必須回答此項問題 保單持有人汽車損壞情況 如閣下之保單是受保該車之損壞，請述： 損壞情況 估計修理費用請附估價單 修理廠名稱、地點及電話號碼 該車是否已在修理廠 是 否 如未，請說明該車在何處 該車曾否被拖往政府驗車中心接受驗車 是 否 如 是 ，請說明驗車中心 遇事情況及損壞情形 日期 時間 上午／下午 地點 車速 天氣及路面情況 請詳述遇事過程地點位置等並附草圖標明路面情況如路闊、交通燈、交通標誌、讓線等等。如空白位置不足可另附紙張 遇事過程 草圖 私人及必威体育官网网址文件 在填報以下資料前，閣下應立刻向警方報告此次意外 警方報告號碼 請附上口供及警方報案紙收據 請指明何處警署及其他有關紀錄 如認為意外之責任在對方，你必須向交通部提出投訴 是 否 請用「√」號於適合方格內 請解釋原因 閣下及／或司機 曾否收受或給予對方任何補償 是 否 數目 曾否與對方達成任何與此意外有關書面協議 如有，請給予該正本 是 否 第三者之車輛或財物損壞情形 汽車號碼或其他損壞物件名稱 車輛類別、廠名款式及顏色 損壞情形 輕微 普通 嚴重 物主姓名 電話 地址 司機姓名及身份証號碼 電話