化妆品监管职能一直模糊不清-射阳.DOC

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化妆品监管职能一直模糊不清-射阳

射阳县化妆品不良反应报告表 制表单位:射阳县食品药品监督管理局 电话:0515电子邮箱:syfdawck@126.com 报告表编号:□□□□□□□□□□□□□□□□ 报告单位类型:医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营单位□ 使用单位□ 报告单位名称: 报告人电话: 患者(消费者)姓名: 性别:男□女□ 出生日期: 年 月 日 民族: 体重(kg): 通信地址: 邮编: 联系电话: 其它接触物: 既往过敏病史: 不良反应发生日期: 年 月 日 使用后 (时间单位) 出现(部位) 反应 不良反应过程描述(包括症状、体征等)及处理情况: 如有病历资料则需填写 主诉及现病史 临床表现 主观症状 皮损形态 严重程度 初步诊断: 初步诊断日期: 年 月 日 化妆品1 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称 类别 生产厂家 电话 保质期 生产批号 批准文号 卫生许可证号 备案号 经营企业 电话 斑贴试验 斑贴日期 其它测试 其它测试结果 化妆品2 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称 类别 生产厂家 电话 保质期 生产批号 批准文号 卫生许可证号 备案号 经营企业 电话 斑贴试验 斑贴日期 其它测试 其它测试结果 备注: 报告单位: 报告人: 报告日期: 年 月 - 1 - 2

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