临床用药案例分析-3.pptVIP

处方点评与合理用药监控 朱深银 “合理用药”现状 世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7 的人因不合理用药而死亡。 在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26% 基层用药现状 1、药物选择不合理：抗菌药物、激素药物 2、药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用 3、剂量和给药方式的不正确 4、溶媒选择不合理 “自我药疗” 是指在无医师或其他医务工作者指导的情况下, 患者或消费者恰当地使用非处方药物, 用以缓解轻度的短期症状及不适, 或者用以治疗轻微的疾病。 自我药疗的现状 非处方药知晓率低 不良反应认识率不足 盲目相信广告宣传 不了解自己的药物过敏史 …… “合理用药” 概念----WHO 是指安全有效经济地使用药品 ???①处方的药应为适宜的药物；?? ②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；?? ③正确地调剂处方；?? ④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；?? ⑤确保药物质量安全有效。 不合理案例示例 一、选药不合理 二、药物相互作用 三、用法、用量不合理 四、溶媒选择 一、选药不合理 药物的适应症与临床诊断不符 禁忌症 特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年 特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰 1、上呼吸道感染=使用抗生素？ 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》：氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 2、发烧=使用糖皮质激素类药物吗？ 可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。 适用于严重急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化 。 建议：对症处理 肾病综合症地塞米松片：口服半年以上（×） 妊娠期糖尿病 人胰岛素类似物（ ×） 重组人胰岛素 （ √） 动物胰腺提取的胰岛素（ √ ） 二、药物相互作用 药物配伍变化 药动学的相互作用 药效学的相互作用 不良反应的增加 （一）常见配伍变化 1、沉淀 维生素K1注射液+维生素C：氧化还原反应，沉淀 2、变色 含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合 3、效价降低 氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸根） （二）药动学方面的相互作用 吸收 分布 代谢 排泄 吸收 1、消化道PH值改变影响药物吸收 2、消化道中吸附、螯合减少药物吸收 处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；头孢克洛胶囊0.25 g，1日3次 分析： 蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。 建议：间隔一定时间 3、胃肠动力变化对药物吸收的影响 地高辛和维生素B2 促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，减少吸收。 抗胆碱药（阿托品）：增加吸收 4、食物对药物吸收的影响 多数药物应在饭前半小时空腹 常用口服抗生素：饭前 脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后 地高辛、维生素B2：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收 分布 例：阿司匹林+华法林——游离华法林水平升高，出血 药物分子与血浆蛋白竞争结合 竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林） 后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。 代谢 (1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性 利福平 :与地高辛合用，地高辛维持剂量须增加30%~100% 卡马西平、 巴比妥类、 苯妥英钠 吸烟 (2)抑制肝微粒体酶活性—增强 环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑 普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮 奋乃静、氯丙嗪 大量饮酒（醉酒-急性中毒） 病例分析 长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。 排泄 药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌等过程 排泄 肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体 当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体 举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用 1、竞争肾小管同一主动转运载体 2、药物抗菌谱相似 3、作用机制一致 酸化尿液的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类