产科医疗纠纷的防范(确定).pptVIP

2.本案启示: (1)目前产科剖宫产指征中社会因素 占有很大比例,剖宫产与顺产发生窒息比例相比, 还 是比较低的,只要家属强烈要求手术,经解释说明情 况后,医生应给予及时手术,不能过分强调剖宫产率 如何之低, 不考虑顺产引发的一系列纠纷。（2）据 统计脑瘫的发生率为新生儿的2/1000-6/1000。大多 有先天原因造成，主要是母亲分娩困难，引起窒息 或颅内出血等所致。也有其他如宫内感染等原因。 二.肩难产助产致臂丛神经损伤,赔偿1.4万元 1.案情： 原告田某之母沈某因停经10个月，见 红8小时于1996年6月24日入被告北京市某医院待 产，入院诊断：孕1产0 ,孕40周,头位待产。分娩 记录中产程：一程4小时，二程2小时10分，三程 10分钟，总产程6小时20分。特殊情况及处理： 宫口开全40分钟时继发性宫缩乏力，内诊检查： 宫口开全，胎方位ROA，胎头S=+2,无明显颅骨 重叠，估计胎儿体重3300克，骨盆无异常，因无明显头盆不称，给予静滴缩宫素加强宫缩处理。胎头以ROA娩出，但胎颈及肩部未能随之娩出而使颈部回缩，发生肩难产，将胎头逆时针旋转45度后娩出了前肩。新生儿无窒息，但左上肢肌张力差，腕下垂。产后第二天经北京某医院会诊，诊断为左臂丛神经麻痹。 2.医疗鉴定：经北京市某区医疗事故鉴定委员会：认为“患儿左臂丛神经损伤为产时处理不当所致”，定为三级医疗事故。后经市级鉴定认为“产时发生臂丛神经麻痹属分娩并发症”，认定不属于医疗事故。3.本案启示: 臂丛神经损伤是常见的产科医疗纠纷.尽管臂丛神经损伤不单单由于肩难产引起,也可有其他原因,但在本例中有明显的诱发原因-肩难产.那么肩难产预防就很重要。 产科臂丛神经损伤的技术防范 肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因 之一，因此如何预防和处理肩难产,就显得非常重 要。 （1）肩难产的危险因素①　孕前　10%巨大儿与母亲糖耐量异常有关, 因此孕前应很好地控制血糖水平;母亲曾有娩出巨 大儿史、肩难产史,多产、肥胖等均为肩难产的危 险因素,产前检查时应有记录,可供临床判断参考。 ②　产前　 B超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆 狭窄(尤其扁平骨盆)、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母 亲体重增加过快与肩难产有关,故应加强产前定期检 查。 ③ 产时　 利用产程图观察产程,文献报道产程进展 慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二产程中若出现“乌龟征”,即胎头拔露,但进展十分缓慢,此时要考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适时改变分娩方式,放松剖宫产指征可使肩难产发生率降低。 （2）预测　肩难产的预测是较为困难的,这也是医疗 纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产,则应采取各种措施,包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。Ｇｉｌｂｅｒｔ分析了1611例臂丛神经损伤, 认为糖尿病孕妇、胎儿出生体重 4500ｇ、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分析后, 出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴道助产。 (3)预防: ①.助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的 各种因素,以防患于未然. ②.胎头娩出后,最好先使胎头自行复位,不必急 于帮助行外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其 旋转至相反方向,否则可引起肩难产。 ③.产前充分估计胎儿体重及骨盆情况，慎重决 定分娩方式，结合母亲身高、体重、适当放宽 剖宫产指征，预防上述风险因素的孕妇肩难产。 ④.对耻骨弓低或骨盆倾斜度大的高危产妇，在 接产时即令产妇采取屈曲大腿的分娩姿势，或用 臀垫抬高臀部，可预防肩难产的发生。 （4）肩难产的处理　 发生肩难产时接生人员切 忌惊惶失措,应镇定自如,按照肩难产的操作方法助 产,最好能在良好的麻醉下,充分会阴切开。缩短胎 头娩出至胎肩娩出的时间，是新生儿存活的关键， 因为每一秒种对胎儿生命均构成威胁。0′Ｌｅａ ｒｙ等根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、 中度、重度、不能娩出4级。轻度肩难产的处理方 法为: ①在耻骨联合上方压胎儿前肩,可在母体腹 中线一侧或两侧加压,使胎儿前肩以斜径入盆。 ②Ｗｏｏｄ手法(或称旋肩法)及其改良法:术者一手指或二手指放在胎儿后肩,向顺时针转动180°,使前肩从耻骨联合下转动,使双肩径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为:Ｈｉｂｂａｒｄ法及后肩娩出法。Ｈｉｂｂａｒｄ法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱,此法易掌